天津治疗白癜风的医院 http://pf.39.net/bdfyy/bdfrczy/140918/4476549.html
”急重症世界翻译组“出品，作者：

顾明明

医院急诊外科主治医师

临床硕士（肝胆胰外科方向）

获得中国创伤救治培训（CTCT）认证

全国住培急诊科专业基地骨干师资培训认证

重症医学(CCM)50周年系列

1.血流动力学监测与支持

2.心肺复苏和抢救疗法

3.多器官功能障碍综合征(MODS)

4.成人脓毒症研究/启示50年

5.机械通气五十年

实施科学：是研究者为了解决询证干预方法向实践应用推广过程中面临的问题而提出的一门新兴交叉学科；其目的是研究如何使询证干预方法能够快速、便捷、低成本的被一线服务递送人员所掌握和采用，让目标人群更迅速得受益，让受益的人群更广。

重症医学实施科学的历史

长期以来，医学研究所一直在记录危重患者应该得到的和实际得到的医疗保健之间的系统性缺陷和重大差距。这些差距存在于所有医疗保健环境、种族和族裔群体、年龄组和地理区域。医疗服务的这种差异部分可归因于缺乏强有力的证据来指导临床实践。但是，即使存在高质量的证据，并通过具有强有力的干预措施和实施策略的临床实践指南(即：拯救脓毒症运动)广泛传播，许多危重患者仍然没有得到推荐的治疗，导致更高的发病率、死亡率、以及医疗费用。临床实践指南必须平衡所有的因素：包括相关研究证据的优势、局限性、以及ICU复杂多样的临床环境中提供治疗的实际情况。许多在医疗保健研究中被证明有效的干预措施往往无法转化为改善患者的治疗和结果。在医疗保健系统复杂、动态变化的组织中，多达70%的变革努力未能实现预期干预措施的全面实施。本文探讨了实施科学(IS)的历史，这是一个新兴领域，旨在了解医疗保健环境中是否以及如何进行改革。此外，本综述强调了重症医学研究经常未能转化为临床实践的各种原因，以及IS如何帮助克服这些缺陷，提高重症患者治疗的质量、安全性和价值。

从历史上看，IS源于年Ryan和Gross撰写的一篇关于杂交玉米种子在爱荷华州两个社区传播的里程碑式的报告。根据Dering和Kee的说法，这份开创性的报告“通过强调个人作为决策中心，采用集中式创新变革机构，该机构雇用变革推动者，以及强调个人创新决策过程的不同时间，不同目的的不同沟通渠道的重要性，为未来数百项扩散研究设定了范式。”农村社会学家开始专注于研究与学术界一致的新研究概念，很快其他领域的学者开始综合考虑智力问题和研究资助机会的方法。20世纪60年代和70年代，随着学者们开始质疑科学进步如何影响现实世界的临床实践的传统假设，IS扩展到医疗保健领域。当时人们普遍认为，如果医疗保健从业者更容易获得研究，那么当从业者将这些证据应用到他们的日常实践时，最佳实践的实施就会自动发生，因为。虽然制定临床实践指南是为了使医疗保健研究更容易获得和理解，但其应用具有挑战性，要求临床医生阅读、解释、接受并始终如一地应用指南建议。由于大多数临床医生的时间限制以及系统性的知识文化和结构障碍，导致其可行性有限。IS已被有效地用于帮助缩小临床新知识的发现与公共卫生、心理健康和其他医疗保健环境中的应用之间的差距。在过去50年里，受Rogers“创新的扩散”一书(稍后将详细介绍)、Weiss和Bucuvalas的政策决策和使用的研究影响，重症医学中的IS不断发展和扩张，通过政策行动影响社会变革的科学研究，通过开发多中心和国际注册来进行临床试验和对临床表现进行基准测试。年重症监护医学学会(SCCM)等专业组织的出现，也有助于强调制定专业标准和促进重症监护医学实践的卓越性和一致性的重要性。传统的自上而下的实施方法很大程度上依赖于高级行政监督、临床实践指南委员会和作为主题专家(SMEs)的会议演讲者，正被多方面、多学科的方法所取代，包括靠近或直接在床旁的多学科方法，通常采用新的实施技术(即ICU远程医疗)。在过去10-15年中，美国医疗保健系统实现收入最大化的商业模式一直在稳步从降低成本转向增加医疗保健的“价值”。美国的法律，如《平价医疗法案》，通过建立激励机制，如责任医疗组织（ACOs）医院价值的采购计划，帮助加速了这一变化。ACOs医院系统协调医疗保健提供商，为其医疗保险患者提供协调、高质量的治疗。ACOs的首要目标是有效协调治疗，以确保患者及时获得正确的治疗，同时避免昂贵的医疗错误和服务冗余。当ACO成功地提供高质量的医疗保健和更有效地花费医疗保健费用时，ACO会分享节省的资金，从而实现医疗保险计划。医院价值的采购医院，以奖励他们为住院患者提供的治疗质量和体验。基于价值的医院:消除或减少不良事件；改进循证实践的采用；改善患者体验；并增加他们对消费者、临床医生和其他利益相关者的治疗质量的透明度。对提高医疗服务质量和价值的需求不断增加，这也激励了美国国家卫生研究院等外部资助组织每年投资超过亿美元，以支持信息系统的开发和实施研究工作。实施科学的定义IS包括实施研究(IR)和实践，其中IR是转化研究连续整体的一部分。转化研究整合了基础科学、临床和基于人口健康的研究结果，测试新的治疗策略，并将这些治疗干预加速到临床实践中，以改善患者的治疗效果。IR是后期转化研究的一种形式，它产生关于循证干预的普遍知识。这些干预措施有助于传播和实施基础科学和临床研究发现，以改善人口健康（图1）。

图1.循证实践连续性的实施研究。

IS比实施本身更广泛;实施实践使用系统的方法来采用最佳实践，而IS则试图了解最佳实践是如何发生或失败的。IS是卫生服务研究的一个分支，它使用组织心理学、公共卫生、运营管理、流行病学和行为经济学的原理来评估实施失败，并使用这些知识来开发和测试策略，以克服障碍，弥合证据-实践差距。IS旨在加强最佳实践的实施和无效实践的取消，并确保新知识和现有知识经验的吸收和可持续性。实施实践倾向于使用现有的知识和工具来解决实施挑战，而IR往往专注于通过发展理论、措施和创新的研究设计来推进信息系统本身领域的进一步发展。实施研究的概念框架Rogers、Greenhalgh和Damschroder等许多研究人员提出了概念性框架，这些框架提供了一种系统的方法来开发、管理和评估干预措施，将新想法转化为临床实践。概念框架提供了一个通用词汇和分类方案，以帮助IRs和从业人员识别出采用循证实践的障碍。概念框架有助于描述实施过程，解释影响实施结果的因素，并评估实施本身。这些框架对于制定成功IR资助方案也至关重要。虽然没有单一的、可靠的方法来修改人类行为，但信息系统和概念框架的应用已经成功地用于改变医疗实践的各个方面。了解哪些实施方法最有效地将循证治疗转化为临床实践，将帮助研究人员设计有针对性的实施策略，成功吸收重症医学中的最佳实践。Greenhalgh等人将Rogers创新扩散理论应用到对13个研究领域近个已发表的资源的系统综述中，描述了成功传播和维持医疗保健服务和组织创新的循证策略。他们区分了与“扩散”(即，被动传播)、“传播”(即，积极和有计划地努力说服目标群体采纳和创新)、“实施”(即，积极和有计划地努力使创新在组织内成为主流)和“可持续性”(即，使创新成为常规，直到它过时)的创新。他们确定了成功创新的11个关键特征，这些特征使得变革更容易被采纳，包括“相对优势，兼容性，复杂性，可试验性，可观察性，再创造，模糊边界，风险，任务问题，知识，增强/支持（表1）。作者注意到，这些创新属性既不是稳定的特征，也不是它们被采用或被同化的确定决定因素。相反，是创新、预期采用者和环境之间的相互作用决定了创新采用率。他们建议IR问题应该强调过程而不是结果。例如，不要问“X程序有用吗?”，我们应该提出这样的问题:“在这种情况下X程序成功的原因是什么，为什么不同情况下类似程序会失败？”表1.成功创新的关键属性。属性定义相对优势在临床或成本效益方面具有明确、明确优势的创新兼容性与目标采用者的价值观、规范和感知需求兼容的创新复杂性主要参与者认为简单易用的创新可试验性目标用户可以在有限的基础上进行试验的创新可观察性创新的好处对有意采用者来说是显而易见的再创造潜在采用者可以根据自己的需求进行调整、改进或修改这些创新模糊界限具有可适应体系的“硬核”和“软外围”的创新风险结果不确定,程度低的创新任务问题创新与预期用户的工作表现相关，并改善了任务的表现知识使用创新所需的知识可以很容易地编码并从一个环境转移到另一个环境增加/支持与创新相关的技术由客服、培训和帮助中心支持提供Damschroder的实施研究综合框架(CFIR)结合了Greenhalgh等人的工作，并确定了影响创新采用的五个主要变量领域：1)创新的特征（即证据强度、相对优势、兼容性等）；2)内部环境（即组织的结构和文化特征）；3)外部环境（即监管政策和支付模式）；4)所涉及个人的特征（即知识、信念、接受变化的能力）；和5)使用的实施过程（例如，自下而上与自上而下的决策）（图2）。CFIR已被广泛用于帮助确定实施循证实践的促进因素和障碍。虽然CFIR中的大部分注意力都集中在如何更快地采用和传播有益于患者的创新上，但该框架也可用于帮助了解组织如何消除不再使患者受益的治疗、实践和政策，称为“去实施”或“创新”。

图2.实施研究的综合框架

循证研究广泛采用的滞后人们常说，循证研究平均需要17年才能纳入主流临床实践。在采用循证最佳实践方面的广泛延迟导致稀缺资源的严重浪费和患者潜在利益的损失。年，Morris等人研究了转化研究的时滞，并将这种缺乏“及时实现昂贵医学研究的益处”描述为“国际