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摘要
加速康复外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）是指采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少或降低手术病人的生理及心理的创伤应激，达到病人快速康复的目的。随着ERAS理念的提出及取得的良好的临床效果，被广泛应用于各临床学科。近几年来，ERAS理念也被引入到胸科手术领域，并不断探索出与胸科手术相关ERAS优化措施，主要包括术前准备、呼吸管理、液体管理、镇痛管理、管道管理、营养支持等重要环节。现就加速康复外科理念在胸科手术中的临床优化措施作一综述。
关键词：加速康复外科胸科手术
加速康复外科(enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS)，又称快速康复外科(fast-tracksurgery，FTS)，最早由丹麦外科医生Kehlet在提出，是指在围手术期综合运用一系列有循证医学证据的优化措施，减少手术对患者生理、心理创伤，以达到减轻患者手术创伤应激反应，促进胃肠道功能恢复，减少术后并发症的目的[1]。ERAS理念最早应用于胃肠外科，临床效果显著，目前已逐渐发展为成熟的ERAS体系，并制定了相关共识及指南。随着ERAS理念的提出与发展，骨科、妇产科、普外科等领域相继开展ERAS的临床研究。
近年来，ERAS理念也被引入到胸科手术领域，与胸科手术相关的ERAS临床研究越来越多。多项研究证实，ERAS可以加速胸科手术的术后恢复，减少并发症并缩短住院时间[2],世界卫生组织的数据显示，年全球范围内新发的肺癌和食管癌病例数分别为18万和46万例，而中国分别占到了全球的39.17%和58.70%，且增长迅速，胸外科手术量也逐年攀升，医院如同济大医院、上海医院，胸外科年手术量都已突破一万例。在医疗资源量有限的情况下，开展加速康复外科有其现实意义。
目前胸科手术相关ERAS优化措施主要包括术前准备、呼吸管理、液体管理、疼痛管理、麻醉药物的选择、管道管理、营养支持等环节。然而，胸外科ERAS的推行并不一帆风顺，由于尚未有统一的临床规范标准，结合中国医患人员比例低的国情，医患人员对于ERAS的依从性不高，从而使胸科手术ERAS的效果尚不确切。英国的AlessandroBrunelli教授等最近的研究也提出快速康复并未给患者带来任何好处[3],因此，对于胸外科ERAS的实施还需要更多的循证医学证据。不仅如此，ERAS还强调了各学科团队间的有效合作，因此加强ERAS团队建设也是胸外科快速康复方案的重要环节。此外，随着数字与创新技术的发展，将新技术引入医疗体系，优化医护人员工作效率、提高医患人员的依从性、实现连续有效的围术期监测等，推动快速康复方案的实施与完善，为ERAS的推行提供强有力的技术支持[4]。
一、优化术前准备
充足的术前准备可使患者具有充分的心理准备和良好的生理基础状态，有利于手术的顺利进行，促进术后快速康复并减少并发症。术前准备措施主要包括术前宣教、基础疾病的治疗、肺功能的评估与锻炼、抗菌药物的预防性应用及抗血栓治疗等。
1.1 术前宣教
多数患者由于对手术相关知识认知较少，术前常伴有不同程度的紧张、恐惧、焦虑等情绪，担心手术安全及术后疼痛等问题，严重的焦虑可能会引起机体的应激反应，影响手术预后。因此，目前临床常规进行术前宣教。但与常规术前宣教不同是，ERAS强调个性化宣教，重视患者的心理指导，并在术前通过口头或书面形式、视频影像资料放映讲解方式通俗易懂地讲解手术相关知识及围术期护理方式，缓解患者紧张、焦虑等情绪，减轻机体应激反应，取得患者及家属的理解和配合，促进手术的顺利进行和术后恢复[5]。
1.2 肺功能术前评估与改善
有文献统计，胸部手术后肺部并发症的发生率为37.8%，并发现主要与患者的呼吸功能及术后能否有效排痰有关[6]，术前对患者的呼吸功能进行正确评估,指导患者进行有效的呼吸功能训练，可改善患者的肺功能、增加呼吸肌力、有利于术后排痰，并能够促进肺扩张、缩短胸管留置时间，从而减少术后并发症。
1.2.1肺功能评估与锻炼：
a)吸烟者术前至少戒烟2周；
b)术前完善肺功能检查和动脉血气分析，并行心肺功能运动试验或6分钟步行试验，必要时进行支气管舒张试验；
c)入院后即教会患者腹式深呼吸并指导患者及家属有效咳嗽、排痰的方法；
d)教会患者正确使用呼吸训练器及激励式肺活量计；
e)建议患者进行平地步行运动及爬楼训练，若出现心慌气短等不适症状即停止。
1.2.2药物治疗：
术前改善肺功能不仅需要肺功能的锻炼，还需要药物辅助治疗。目前临床常用气道管理药物包括抗菌药物、糖皮质激素、支气管舒张剂和黏液溶解剂等，给药方式包括静脉、口服和雾化吸入等[7]。
a）抗生素：对于术后呼吸道感染风险较高的患者，如术前已有气道感染的患者，术前预防性使用抗菌药物。
b）糖皮质激素：围术期使用糖皮质激素可以通过调控机体应激反应，减轻患者术后创伤应激，促进术后快速康复。有研究表明，术前雾化使用糖皮质激素可改善术前肺功能，降低胸外科患者炎症反应，显著减少气管插管后咽喉部水肿的发生，降低术后并发症发生风险并缩短术后住院时间[8]。
c）支气管舒张剂：临床常用支气管舒张剂包括β2受体激动剂和抗胆碱药物，建议与糖皮质激素联合应用，有协同增效效应，并使肺部并发症更少[9]。
d）黏液溶解剂：临床常用黏液溶解剂为盐酸氨溴索，能够减少肺部并发症的发生。
1.3 治疗基础疾病
一部分胸科手术患者可能合并有其他基础疾病，如高血压、糖尿病、冠心病、营养不良等。ERAS主张术前需对患者的身体状况与疾病进行评估和调整，如监测血压、血糖，检查心功能等，也有研究提出，术前进行营养风险筛查，可以有效评估患者营养状况，有利于合理安排营养支持，促进患者术后恢复[10]，因此，适当治疗基础疾病，优化左心室功能，个性化控制血压、血糖，改善机体营养状态，有利于手术顺利进行，减少术后并发症的发生，促进术后快速康复。
1.4术前禁食
目前认为术前禁食禁饮时间太长不利于维持机体各个系统的能量需要，同时将导致术后胰岛素抵抗，增加术中以及术后的液体输注量。ERAS主张缩短禁食时间，麻醉手术前两小时可以喝清饮料，术前2h口服ml碳水化合物液体（如12.5%葡萄糖）有助于为患者提供能量，缓解患者饥饿、口渴、焦虑情绪，促进术前胰岛素生成，降低术后胰岛素抵抗和高血糖的发生率[11]易消化的固体食物，像面粉及谷类食物，诸如面包、面条、馒头、米饭等，需在手术前至少6小时禁食。不易消化的固体，主要是指肉类和油炸类食物，它们含有的脂肪和蛋白质比较高，在胃内停留时间比较长，手术前至少8小时禁食[12]。
1.5 预防性使用抗菌药物
抗菌药物可根据国家卫生和计划生育委员会指南选择，值得一提的是，预防性使用有别于治疗性使用，并且使用的抗菌药物应覆盖所有可能的病原菌，即能够同时针对厌氧菌和需氧菌。术中补充使用抗菌药物时，需要考虑药物的半衰期、手术时间及出血量的多少。当手术时间超过3h，或超过所用药物半衰期的2倍以上，或成人出血量超过ml时，术中应及时补充单次剂量抗菌药物。
目前，对于术前是否常规预防性使用抗菌药存在争议。有研究认为术前预防性使用抗菌药物可降低手术部位感染发生率[7]。此外，还有研究发现，术前预防性使用漱口液漱口，可以有效预防口腔感染和肺部感染[13]。也有专家指出，需要根据手术切口及患者情况决定术前是否预防性使用抗菌药物。清洁手术（I类切口）通常不需要预防性使用抗菌药，当存在感染高危因素如高龄、糖尿病等可以预防性使用抗菌药。清洁、污染手术（Ⅱ类切口）和污染手术（Ⅲ类切口）均需要预防性使用抗菌药物。对于已存在感染的患者(Ⅱ类切口)，术前已开始治疗性应用抗菌药物的，不属于预防应用范畴[14]。因此，对于术前是否常规预防性使用抗菌药物及如何使用还需要更多的临床证据。
1.6 预防性抗深静脉血栓治疗
有文献统计，术前未采取预防性抗血栓治疗的有血栓形成高危因素的患者，术后深静脉血栓形成发生率高达30%，致死性肺栓塞发生率近1%[14]。ERAS主张术前进行深静脉血栓(VTE)风险评估，Caprini评分t3或中、高危患者在手术前2-12h开始进行抗血栓治疗，预防性抗血栓治疗的措施包括基础预防、机械预防和药物预防。基础预防即术后早期活动；机械预防常用措施是间歇性空气加压（intermittentpneumatic
