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本文原载于《中华结核和呼吸杂志》年第11期
本文由安徽医科大学一附院徐轲医生推荐
方法创新，弥补临床不足。
顽固性气胸与支气管瘘是呼吸系统难治性疾病,由于肺破裂口长期不能愈合,肺内气体通过肺破裂口持续进入胸膜腔,胸腔内气体引发肺组织膨胀不全,久之极易导致肺炎和脓胸,甚至威胁患者生命[1-2]。支气管镜下应用双腔球囊导管定位气胸与支气管瘘相关支气管是治疗顽固性气胸与支气管瘘的重要方法[3-4]。然而,该方法操作复杂、费用高、安全性和有效性差,临床应用和推广受到限制[5]。为此,我院研发了支气管镜下有色盐水定位气胸与支气管瘘相关支气管新方法,现报道如下。
对象与方法
1.对象:自年1月至年10月,医院收治顽固性自发性气胸19例和支气管瘘患者8例,其中男20例,女7例,年龄18～77岁,平均(58±19)岁。19例顽固性自发性气胸患者中原发性气胸5例;继发性气胸14例,基础肺疾病分别为慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺)6例、肺大泡3例、肺癌2例、肺结核及间质性肺疾病和支气管扩张各1例。支气管瘘8例中肺叶切除手术后4例(除外残端瘘),肺脓肿3例和胸外伤1例。张力性气胸15例、交通性气胸12例。全部患者住院前均经胸腔闭式引流术治疗3～62周,平均(7±3)周无效。胸腔闭式引流管外径为0.8～1.4cm,住院后经胸腔持续负压吸引术≥5d无效。本研究经医院伦理委员会批准,所有患者均签署知情同意书,自愿接受本方法治疗。
2.术前准备:抽取亚甲蓝注射液10mg,注射到ml生理盐水后摇匀,并抽取20ml亚甲蓝盐水备用。嘱患者仰卧在检查床,将胸腔引流管连接到负压吸引装置,负压调至-10～-20cmH2O(1cmH2O=0.kPa),观察患者平静呼吸时有持续气体从引流箱溢出。
3.肺破裂口相关支气管寻找方法:经气道插入支气管镜(OlympusBF-1T40),沿支气管镜工作道送入注射导管,将适量亚甲蓝盐水缓缓注射到可疑段或亚段支气管,在支气管镜直视下观察支气管腔内有色盐水盈亏变化和胸腔引流管内有或无溢出,若气道内有色盐水随呼吸上下移动,无减少或消失,退出注射导管,用支气管镜清理管腔内有色盐水,依次探查其他段支气管。当观察到气道内有色盐水不断减少、消失或和胸腔引流管内出现有色盐水提示肺漏气相关支气管。
4.肺漏气相关支气管封堵方法:封堵前停止或降低胸腔负压吸引水平。经支气管镜工作道插入医用生物蛋白胶注射导管,由支气管远端缓慢注入液态猪源纤维蛋白黏合剂(杭州普济医药技术开发有限公司),用量应完全封堵相关支气管为宜(一般1～3支),并观察引流箱气体排出情况,气体排出消失提示封堵有效,否则5d后再次封堵,3次无效后改用α-氰基丙烯酸酯(OB胶,广州白云医用胶生产总公司),方法同前。
5.疗效判断:胸腔引流管气体消失,X线胸片肺复张,观察1周无复发为肺漏气相关支气管封堵成功。
6.统计学处理:采用SPSS13.0版软件包,不同类型气胸定位时间的均数比较采用t检验。
结果
27例患者肺漏气相关支气管均定位成功,其中段支气管16例,亚段10例,次亚段1例。其中累及相邻多段3例,多亚段5例,段支气管定位高于亚段和次亚段。定位右肺18例,其中段10例、亚段7例、次亚段1例,右肺上叶5例、下叶10例、中叶3例。定位左肺9例,段6例、亚段3例,左肺上叶5例、下叶4例。右肺定位高于左肺。
相关支气管定位观察时间(有色盐水注射开始至管腔内有色盐水不断减少、消失或和胸腔引流管内有色染料出现的最短时间)为4～s,平均(51±9)s。其中张力性气胸4～s,平均(48±15)s;交通性气胸10～s,平均(53±16)s,2种类型气胸相关支气管定位时间比较差异无统计学意义(t=0.,P=0.)。相关段支气管有色盐水定位用量20～80ml,平均(42±23)ml。定位操作结束后相关支气管黏膜完整,无黏膜充血、水肿、出血等损伤,呼吸、心率、血压和血氧饱和度监测指标平稳。
医用生物蛋白胶封堵成功20例,其中1次封堵成功13例、2次5例、3次2例;OB胶封堵成功7例,其中1次5例、2次和4次各1例。
本组患者实施肺漏气相关支气管封堵共61例次(生物蛋白胶50例次,OB胶11例次),其中胸腔引流管气流立即终止17例次,缓慢停止10例次,气流减缓持续22例次,气流无变化12例次。
不良反应:剧烈咳嗽4例(生物蛋白胶2/20,OB胶2/7),发热3例(生物蛋白胶1/20,OB胶2/7),胸腔出血3例(生物蛋白胶1/20,OB胶2/7),胸痛、肺不张和肺炎各2例(OB胶2/7)。
讨论
经气道支气管镜下封堵肺漏气相关支气管是顽固性气胸和支气管瘘的重要治疗方法,成功的关键在于准确判断肺漏气相关支气管。迄今为止,已有多种肺漏气相关支气管定位方法[6-8],原理皆是利用肺漏气相关支气管气流方向性变化,不断有气流经过肺漏气相关支气管、肺破裂口,进入胸腔。
肺漏气相关支气管的定位方法包括支气管镜下Xe可疑肺漏气支气管内滴注并进行γ闪耀探测仪扫描[9],或Xe、81mKr和99mTc气溶胶吸入进行肺通气扫描[10-11]等,这些方法需特殊仪器、费用高、污染环境、耗时长且定位欠准确,尽管已问世多年,仅见个例报道[8]。
碘造影剂[12]气道内注射是诊断PF的传统方法,现临床鲜有应用。嘱患者吸入不同浓度CO2气体,气道内置入微型金属探头,测定不同气道内CO2气体浓度变化,是定位支气管瘘的另一方法[7,13]。上述方法仅见少数病例报道,多因价格高、技术复杂和定位效果差等原因未被同行普遍接受。
目前,国内外普遍采用双腔球囊导管(球囊导管)定位肺漏气相关支气管[3-4,6,14],已有诸多报道证实球囊导管定位肺漏气相关支气管的有效性和安全性。采用球囊导管定位肺漏气相关支气管的阳性率约为85%,且无明显不良反应[15]。然而,我们在临床应用中感到:(1)定位精准性差。球囊为乳胶薄膜,球囊内气体压缩,仅当球囊内气体压力上升到球囊扩张临界值时,球囊迅速膨大并达到设计形状和大小,难以随意控制球囊外径大小,以适合不同支气管内径;充气球囊常导致相关支气管扩张、变形,甚至挤压相邻的支气管;球囊难于完全送入相关支气管,常部分裸露在相关支气管开口外,球囊充气后极易向后脱出、压迫或堵塞相邻支气管,甚至误判肺漏气相关支气管,影响定位效果。(2)球囊内充液是控制球囊外径大小的较好方法[5],但因导管内径纤细,球囊液体注入或抽出时间显著延长,且阻塞机会增加。(3)膨大球囊可引起气道损伤。少数患者可见气道黏膜充血,水肿或撕扯出血。(4)球囊导管价格昂贵,操作仍显复杂。
支气管镜下液体泡沫注射是定位气胸相关支气管一种新方法。笔者应用白蛋白泡沫成功定气胸相关支气管29例,且无明显不良反应[5]。然而,白蛋白不是气胸相关支气管定位的理想液体泡沫,因为白蛋白泡沫产生少,存留时间短;易污染镜头,影响视线;易于黏附气道壁,清除略显困难,研发新的泡沫定位剂势在必行。
本研究肺漏气相关支气管均定位成功。(1)其中段支气管16例(59%),亚段10例(37%)。段支气管定位率高于亚段和次亚段支气管,其可能原因是:支气管镜外径较大,难以抵达目标亚段支气管;镜头特定设计和支气管解剖结构,难以窥见目标亚段支气管;注射导管仅能向镜头前方推送,不能变向,难以送达目标亚段支气管。精确超选定位需满足2个条件:支气管镜可窥见,并可送达注射导管到目标支气管。(2)本组肺漏气相关支气管涉及多段3例,多亚段5例,虽然气胸肺泡裂口多为1个,但气体可通过相邻支气管、肺泡孔进行交通,最终通过1个共同肺破裂口进入胸腔,多见于肺气肿或肺大泡患者。(3)本组肺漏气相关支气管定位时间平均平均(51±9)s,支气管镜下观察相关支气管内有色盐水消失时间,结合引流管有色染料出现时间,能提高相关支气管定位效果。(4)本研究张力性气胸定位平均时间与交通性气胸比较无统计学意义,影响定位效果的主要因素可能是患者胸腔负压吸引建立后,通过相关支气管的气体流量和流速有关,与气胸类型关系不大。(5)定位操作中相关支气管黏膜完整,呼吸循环功能稳定,显示本方法良好安全性。
本研究肺漏气相关支气管均封堵成功。(1)其中生物蛋白胶20例,失败7例,改用OB胶后成功,似乎OB胶效果更加确切。相关支气管封堵后气胸引流管气流缓慢停止12例,可能是通向肺破裂口的主要气流通道封闭后,经肺破裂口的气体流量下降,肺破裂口的愈合机会增加。(2)部分患者经多次封堵后成功,可能原因是:肺破裂口气体交通涉及多个段或亚段支气管;注射导管盲插过深,误入并封堵了非相关或非主要相关支气管的气流通道;相关支气管内径或肺破裂口过大,需多次封堵,用量也明显增加。(3)本组剧烈咳嗽4例,多见于OB胶患者,OB胶对支气管刺激性较大,注意操作前应用镇咳药,操作中气道麻醉充分,精确计算OB胶剂量,尽可能气道远端注射,避免反流到非封堵支气管。发热3例,体温37.1～38.2℃,多因操作刺激,24h后消失。胸腔出血3例、胸痛2例,主要见于OB胶使用者,该患者有明显胸膜粘连,剧烈咳嗽导致脏壁层胸膜撕扯,出血量不大,迅速自止。肺炎2例,可能与原有肺部炎症或气道灌注盐水过多有关,操作前应仔细清洗、消毒支气管镜,有色盐水内加入抗菌药物,封堵前吸尽残留盐水或改日进行封堵操作。封堵后肺不张发生少见,复查胸CT多见结节,片状和条带状影,其现象和机制有待探讨。
本研究结果显示,支气管镜直视下,经导管气道内注射有色盐水,能准确定位肺破裂相关支气管。其方法简单、价廉、安全和有效,值得进一步探讨。
参考文献(略)
(收稿日期:-04-22)
(本文编辑:吕小东)
