患者一般情况
患者姓名：耿某
性别：男
年龄：57岁
主要入院诊断：右侧多发肋骨骨折
病案观察记录：（思路清晰、重点突出，红色标注护士评估观察及处理）
患者因“被铁块砸伤右侧肩背部1小时余”于.05.：44来院，入院时，给予完善CT、心电图等相关辅助检查，CT示“右侧多发肋骨骨折”，测T：36.6℃，P74：次/分，R20：次/分，BP：/86mmHg，遵医嘱给予一级护理，流质饮食，持续鼻导管吸氧2升/分，心电监护，给予对症输液治疗，并以“胸背部外伤、右侧多发肋骨骨折”收入我科，患者自发病以来，未进饮食，二便无明显异常。.05.:10患者诉胸部疼痛，胸口憋闷，呼吸费力，疼痛评分4分，通知医师，遵医嘱给予患者地佐辛5mgim,并加强患者心理护理。
.05.:00患者在护理人员陪同下，去CT室行胸部CT检查，结果示右侧气胸，返回病房后，医师在无菌条件下为患者行胸腔闭式引流术（引流管位置：右锁骨中线与第2肋间交点），引流瓶内可见水泡。
.05.:35患者自诉胸部疼痛，疼痛评分4分，通知医师，遵医嘱给予地佐辛5mgim，继续观察病情变化。
.05.:00患者咳嗽费力，伴血丝样痰，胸腔闭式引流管内可见极少量淡红色液体，通知医师，给予“布托啡诺3mg+0.9%生理盐水27ml”持续泵入，泵速为2ml/h，并给予患者乙酰半胱氨酸0.3g雾化吸入。
.05.:30超声检查结果示：右侧胸腔积液。
.05.:30医师在无菌条件下为患者行胸腔闭式引流术（引流管位置：右腋中线与第7肋间交点），引流出红色血性液体ml，嘱暂夹闭引流管，给妥善固定，鼓励患者咳嗽咳痰，有痰能自行咳出，吹气球锻炼以促进肺复张。
.05.:30护理人员遵医嘱给予患者打开胸腔闭式引流管，引流出暗红色血性液体约ml，已告知医师，嘱密切观察。
.05.:20患者在护理人员陪同下行CT检查，结果示：右侧多发肋骨骨折、右侧气胸引流术后——气体较前减少；超声检查，结果示：右侧胸腔积液，较前减少。
.05.:20医师在无菌条件下为患者拔除右锁骨中线与第2肋间交点处的胸腔闭式引流管。
.05.:20患者右腋中线与第7肋间交处的胸腔闭式引流管，24小时引流量为30ml，医师在无菌条件下为患者拔除胸腔闭式引流管。
.05.:00患者转入急诊外科组病房继续治疗。
病案总结分析：（红色标注经验或教训）
011、伤情的判断：患者因被砸伤收入院，接诊时伤势较轻，外表无明显或轻微伤痕，入院时胸片、CT检查结果除肋骨骨折外未见其他明显异常，容易使医护人员放松警惕。
022、病情的观察：入院后8小时，患者出现胸部疼痛，胸口憋闷，呼吸费力，心率增快，护理人员告知医师，医师以为是肋骨骨折导致的疼痛所致，嘱应用止疼药物，并继续密切观察，应用止疼药物1小时候，患者再诉明显不适，给予复查胸部CT，结果示;右侧气胸。
033、胸腔闭式引流：返回病房后，立即为患者行“胸腔闭式引流术”，置管后可见引流瓶内有水泡，给予妥善固定后，注意保持引流通畅，置管第二天，患者咳嗽费力，伴血丝样痰，胸腔闭式引流管内可见极少量淡红色液体，给予患者床边超声检查，结果示：右侧胸腔积液，再次为患者行“胸腔闭式引流术”，初次引流出红色血性液体ml，遵医嘱暂时夹闭引流管，夹闭6小时候后打开引流管，引流出血性液体。
044、伤情的判断：患者因被砸伤收入院，接诊时伤势较轻，外表无明显或轻微伤痕，入院时胸片、CT检查结果除肋骨骨折外未见其他明显异常，容易使医护人员放松警惕。
055、病情的观察：入院后8小时，患者出现胸部疼痛，胸口憋闷，呼吸费力，心率增快，护理人员告知医师，医师以为是肋骨骨折导致的疼痛所致，嘱应用止疼药物，并继续密切观察，应用止疼药物1小时候，患者再诉明显不适，给予复查胸部CT，结果示;右侧气胸。
066、胸腔闭式引流：返回病房后，立即为患者行“胸腔闭式引流术”，置管后可见引流瓶内有水泡，给予妥善固定后，注意保持引流通畅，置管第二天，患者咳嗽费力，伴血丝样痰，胸腔闭式引流管内可见极少量淡红色液体，给予患者床边超声检查，结果示：右侧胸腔积液，再次为患者行“胸腔闭式引流术”，初次引流出红色血性液体ml，遵医嘱暂时夹闭引流管，夹闭6小时候后打开引流管，引流出血性液体。
077、心理护理：由于创伤导致的外伤及疼痛，患者难以接受现实，易出现紧张、恐惧的心理，我们对于施行胸腔闭式引流术者，术前应给予必要的解释，使患者能充分理解并保持良好的心理状态，手术时护士应守护在患者身边，关心体贴患者，使他们的情绪稳定，积极配合抢救。
经验分享：（红色标注经验或教训）
近年来，交通事故及高处坠落伤的发生率逐渐升高，其中10％一15％的事故外伤为胸部外伤，临床医生应对胸部外伤患者时，应严密监测，无论初诊时有无血气胸表现，均应常规胸部x线片复查，尤其是对有多根肋骨骨折，肋骨有移位的患者，即使首次x线无异常，也应注意观察。在临床护理工作中应注意以下几点：011、伤情的判断及病情的观察：胸外伤患者致伤因素复杂，患者人院后护理中应配合医生了解伤情，仔细查体，了解受伤部位，对于坠落、车祸致胸外伤的患者，在接诊时即使伤势轻，外表无明显或轻微伤痕，胸片或CT未见异常，在入院后，若患者出现面色苍白、冷汗、气促、紫绀、心率快、咀压不稳或下降，也需要警惕迟发性血气胸的可能。
022、不稳定的肋骨骨折移位可损伤胸壁、肺或肋间血管，引起再次出血或肺漏气，但不易伤及大血管或支气管，近年对肋骨骨折多不主张固定以免影响呼吸，但迟发性血气胸发生机会则可能增加，据文献报道，迟发性血胸主要因为肺挫裂伤及胸壁小血管损伤或骨折断端继发出血或封闭血管裂伤的凝血块脱落所致，患者多于剧烈咳嗽、咳痰、下床活动后出现症状。
033、生命体征的监测：在护理查房或行各种操作护理过程中高度重视患者的主诉，人院后每15～30min测量并记录生命体征1次，主动观察患者意识，瞳孔变化，胸部症状、体征，皮肤粘膜颜色、发绀程度，了解有无休克，对于外伤患者休克已纠正、再次出现休克或气促乏力不能解释者，也应考虑迟发性血气胸的可能。
044、做好胸腔闭式引流的护理：迟发性血气胸一旦确诊，应立即行胸腔闭式引流或者胸腔穿刺术，胸腔闭式引流术是治疗血气胸的有效手段，置管前向患者讲述目的与必要性，以取得配合；水封瓶内长管插入水面2-3cm，过深则胸内积血、积气不易排出；过浅则有瓶内空气倒吸入胸腔的危险；水封瓶保持患者坐位时在腰部以下位置，平卧时在床以下至少30cm。更换水封瓶或搬运患者时，应双钳夹闭近胸侧引流管，以免瓶内液体倒吸入胸；保持引流通畅，注意观察引流物的质和量，在胸内积血一次性排出后，若引流血性液体每小时超过mL，连续3h以上，说明胸内出血量大，需要剖胸探查。
055、护理中应强调观察记录引流液的颜色和量，若有以下情况：①引流量每小时超过ml，持续3h，颜色鲜红；②引流气体量多，持续时问长，闭式引流未能使呼吸困难缓解；③引流管水柱无波动，无气体及液体引出，但患者仍气紧，心律快、血压不稳，应及时通知医生作相应处理。此外，水封瓶及伤口敷料应注意无菌操作，水封瓶放置应始终低于胸部水平，防止负压吸人导致胸腔污染，对于拔管后再度出现血压下降、胸闷、气急等症状的患者，应警惕有再次出血的可能。
066、呼吸道护理：血气胸患者常出现不同程度的呼吸功能障碍，如呼吸急促困难等症状，故宜保持呼吸道通畅。血压平稳无其他禁忌者取半坐卧位，抬高头部40°-60°，给予低流量鼻导管氧气吸入，保持呼吸道黏膜湿润和预防呼吸道感染。当痰液粘稠不易咳出时，给予化痰药物雾化吸人，每日3次，指导患者深呼吸、咳嗽，无禁食者嘱患者多饮水。
077、心理护理：由于创伤多为突发，患者对突如其来的事故毫无思想准备，难以接受现实，易出现紧张、恐惧的心理。护理人员首先要热情接待患者，安慰、关心、体贴患者，主动与患者交流，简单介绍治疗方案、注意事项及预后，使其消除紧张心理，树立起战胜疾病的信心并积极配合治疗，与此同时尽快进行静脉输液、吸氧。对于施行胸腔闭式引流术者，术前应给予必要的解释，使患者能充分理解并保持良好的心理状态，手术时护士应守护在患者身边，关心体贴患者，使他们的情绪稳定，积极配合抢救。
医护总结胸部损伤导致外伤性血气胸的病例，临床治疗中很常见，但外伤性迟发性血气胸却不多见，肋骨骨折是迟发性血气胸的危险因素，故临床上强调对肋骨骨折的妥善固定，限制患者过度活动及剧烈咳嗽，以防诱因导致的迟发性出血，迟发性血气胸发生隐匿，故早期发现、早期治疗是关键。
参考文献：
[1]乔清，张云泉．外伤性延迟性血气胸的临床x线诊断分析[J]．西南国防医药，4，14(1)：41一42
[2]严希宽，温新如，杨长仁．外伤性迟发性血气胸30例诊治体会『J]．现代医药卫生，7，23(1)：74～75．
作者：史永志
单位：医院
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