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1、X线上表现为肥皂泡样改变的疾病是：

A．骨囊肿

B．骨软骨瘤

C．骨肉瘤

D．骨巨细胞瘤

E．骨髓炎

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答案：D

解析：①骨巨细胞瘤X线常表现为肥皂泡样改变，无骨膜反应（D）。②骨囊肿的X线表现为干骺端圆形或椭圆形界限清楚的溶骨性病灶，骨皮质不同程度膨胀变薄，无硬化性边缘，无骨膜反应。骨软骨瘤X线表现为干骺端向外的疣状突起，边界清楚，无骨膜反应。骨肉瘤X线表现为干骺端不规则破坏，溶骨性改变，有骨膜反应（Codman三角）。慢性骨髓炎X线表现为虫蛀状骨破坏与骨质稀疏，逐渐出现硬化区，并有完全孤立的死骨及大量较致密的新骨形成。

考点：

骨软骨瘤、骨巨细胞瘤和骨肉瘤的鉴别

骨软骨瘤

骨巨细胞瘤

骨肉瘤

病变性质

良性

交界性

恶性

好发年龄

青少年

20~40岁

10~25岁

好发部位

长骨干骺端

长骨干骺端和椎体

特别是股骨远端和胫骨近端

股骨远端、胫骨近端和肱骨近端的干骺端

生长方式

向外生长

骨内生长

骨内向骨外生长

病史

长

中等，半年~1年

短，3个月~半年

临床表现

肿块，疼痛，生长缓慢

肿胀，疼痛，关节活动受限

肿胀，疼痛进行性加重

X线片

干骺端向外的骨性突起

表面为软骨帽，不显影

厚薄不一，可见不规则钙化影

骨端偏心位、溶骨性、囊性破坏

无骨膜反应，膨胀生长

骨皮质变薄，呈肥皂泡样改变

不规则骨质破坏

Codman三角

软组织块影，瘤骨

边界

清晰

清晰，可有部分模糊

边界不清

病理骨折

一般无

可有

可有

病理分级

典型三层结构

基质细胞，巨细胞3级

肉瘤细胞，瘤性骨样组织

主要治疗

一般不需治疗

有指征时手术切除

手术切除为主

化疗无效

综合治疗，局部广泛切除的保肢手术/截肢，化疗

预后

预后好，恶变率约1%

易局部复发

易复发、易转移

2、男性，26岁。不慎被铡草机皮带绞伤左手，拇指骨折，皮肤及软组织损伤严重，对其治疗正确的做法是：

A．清创应不迟于伤后24小时

B．清创无须应用止血带

C．清创按从浅层到深层进行

D．骨折可以暂不处理

E．肌腱神经损伤必须一期修复

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答案：C

解析：①手部外伤后一般应争取6~8小时内进行清创，以达到一期愈合。清创越早，感染机会越少，疗效越好。②本例为左手皮带绞伤，皮肤及软组织损伤严重，出血量一般较大，清创时可使用气囊止血带，以控制术中出血，使手术野更清晰。③清创时，应从浅层到深层，顺序将各种组织进行清创（C对）。请注意：清创是由浅至深，缝合是由深至浅。④清创时，骨折和脱位，均应立即复位固定，以便为软组织修复和功能恢复创造有利条件。⑤肌腱损伤，只要有良好的皮肤覆盖，均应一起修复。神经损伤，修复越早，效果越好，因此应争取清创时一期修复。如缺乏技术条件一期无法修复，待伤口愈合2~3周后转送他院再行修复。

考点：

手外伤的治疗：

（1）早期彻底清创：清创应在良好的麻醉和气囊止血带控制下进行，从浅到深层，按顺序将各种组织清晰辨别、认真清创，以防漏诊，以利修复和防止进一步损伤组织。

（2）组织修复：清创后，应尽可能一期修复手部的肌腱、神经、血管、骨等组织。应争取在伤后6~8小时内进行。若超过12小时，创口污染严重，组织损伤广泛，可延期（3周左右）或二期修复（12周左右）。影响手部血液循环的血管应立即修复，骨折、关节脱位应及时复位固定。

（3）一期闭合伤口：皮肤裂伤，可直接缝合。若为碾压撕脱伤，则应根据皮肤活力表现判断切除多少。当皮肤缺损时，其基底软组织良好或周围软组织可覆盖深部重要组织，可采用自体游离皮肤移植修复。若神经、肌腱、骨关节外露，应采用皮瓣转移修复。

（4）术后处理：①将手包扎固定于功能位；②血管吻合固定2周，肌腱吻合固定3~4周，神经修复固定4周，关节脱位固定3周，骨折固定4~6周；③术后10~14天拆线，3~4周皮瓣断蒂。需二期修复的深部组织，根据创口愈合和局部情况，在1~3个月内进行修复。

（5）手部骨折与脱位的治疗：治疗原则包括骨折准确复位、有效固定、早期康复锻炼。

（6）肌腱损伤修复：肌腱是关节活动的传动装置，其损伤将严重影响手的功能，因此无论是伸肌还屈肌，均应一期修复。肌腱修复后，易产生粘连。伸肌腱具有腱周组织而无腱鞘，术后粘连较轻。屈肌腱，特别是从中节指骨中部至掌横纹，即指浅屈肌中节指骨的止点到掌指关节平面的腱鞘起点，也称“无人区”，此区有屈指深、浅肌腱且被覆腱鞘，肌腱损伤修复术后容易粘连，过去多主张切除指浅屈肌腱，随着对肌腱愈合机制的研究，现主张对“无人区”深、浅屈肌腱均应修复，腱鞘也应一并修复。

（7）神经损伤修复：手部开放性神经断裂，应尽量在清创时一期修复。否则，清创后应及时转院，待2~3周后，伤口无感染再行修复。若创口污染严重或合并皮肤缺损，可在清创时将神经两断端的神经外膜固定于周围组织，防止神经退缩，以利于二期修复。

3、可致纵隔扑动的疾病是：

A．闭合性气胸

B．张力性气胸

C．开放性气胸

D．血气胸

E．脓胸

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答案：C

解析：①开放性气胸患者在呼吸时，两侧胸膜腔压力不均衡，出现周期性变化，使纵隔在呼气时移向伤侧，吸气时移向健侧，称为纵隔扑动。纵隔扑动见于开放性气胸、多根多处肋骨骨折。②闭合性气胸、张力性气胸、血气胸，都没有胸膜腔压力的周期性变化，因此都不会出现纵隔扑动，而是纵隔向健侧移位。急性脓胸纵隔向健侧移位，慢性脓胸纵隔向患侧移位。

考点：

《气胸的临床类型》

闭合性气胸

张力性气胸

开放性气胸

别名

单纯性气胸

高压性气胸

交通性气胸

胸膜裂口

小

呈单向活瓣作用

大，持续开启

空气进出

空气不能自由进出胸膜腔

空气只能进，不能出

可自由进出胸膜腔

胸腔内压

仍低于大气压

持续升高、高压

接近于0

纵隔位置

向健侧移位

向健侧显著移位

向健侧移位，纵隔扑动

气管移位

向健侧移位

向健侧显著移位

向健侧移位

伤肺

不同程度的肺萎陷

完全萎陷

肺萎陷

胸廓视诊

伤侧饱满，呼吸活动度降低

伤侧饱满

胸部吸吮伤口

皮下气肿

无

可有纵隔和皮下气肿

无

纵隔扑动

无

无

有

肺部叩诊

伤肺鼓音

伤肺鼓音

伤肺鼓音

肺部听诊

伤肺呼吸音降低

伤肺呼吸音消失

伤肺呼吸音消失

胸片检查

不同程度的肺萎陷、胸腔积气

肺完全萎陷、严重胸腔积气

肺萎陷、大量胸腔积气

抽气表现

抽气后压力下降

压力先下降，后迅速增高

抽气后数分钟压力复升

治疗要点

肺压缩量＜20%者先行观察

肺压缩量＞20%者行穿刺抽气

自觉症状重者行闭式引流

立即穿刺抽气

自觉症状重者行闭式引流

必要时开胸探查

立即将开放性变为闭合性

自觉症状重者行闭式引流

必要时开胸探查

注意：

①闭合性气胸胸内压的变化：8版内科学为接近或略超过大气压，8版外科学为仍低于大气压。

②闭合性气胸的急救处理——穿刺抽气（少见）；张力性气胸的急救处理——穿刺抽气。

③开放性气胸的急救处理——封闭创口，变开放性为闭合性。

4、肛裂最常见于膝胸位：

A．12点

B．3点

C．6点

D．9点

E．3点和6点

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答案：A

解析：肛裂好发于截石位6点，次发于12点，侧方少见。解答直肠肛管疾病试题时，请注意截石位和膝胸位的关系。本题的截石位6点，即相当于膝胸位的12点。

考点：

《肛裂和痔的区别》

痔

肛裂

好发部位

内痔好发于截石位3、7、11点

好发于截石位6点，次发于12点，侧方少见

病史

习惯性便秘者

习惯性便秘者

便血

无痛性、间歇性、便后出鲜血

少量滴鲜血

疼痛

一般无疼痛

血栓性外痔、感染或嵌顿痔可有剧痛

便时、便后剧痛（便时剧痛→缓解数min→括约肌痉挛剧痛半h至数h），即疼痛→缓解→疼痛

痔核

有

肛乳头肥大+肛裂+前哨痔=肛裂三联征

瘙痒

肛周皮肤因分泌物刺激所致

——

治疗

润便、注射治疗、红外线凝固疗法

非手胶圈套扎疗法、手术

非手术治疗（坐浴、润便、必要时扩肛）

手术（肛裂切除术、肛管内括约肌切断术）

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