背景：对于单纯的中重度自发性气胸，保守治疗是否可以替代介入治疗目前尚不清楚。

方法：在这个开放的、多中心、非劣性试验中，招募了14-50岁的患者，他们都是首次发现单侧、中度至重度自发性气胸。将患者随机分为气胸直接介入组(干预组)和保守观察组(保守治疗组)，随访12个月。主要结果是8周内肺复张情况。

结果：共例患者接受了随机分组（干预组例，保守治疗组例）。在保守治疗组中，由于治疗方案中预先指定的原因，有25名患者（15.4％）接受了治疗气胸的干预，而名（84.6％）没有接受干预。在除外无法获得干预组23例患者和保守治疗组37例数据的完整病例分析，有例（98.5％）介入治疗的患者在8周内发生了肺复张，而在例保守治疗中有例肺复张（94.4％）（风险差异，4.1个百分点；95％置信区间[CI]，8.6至0.5；非自劣性，P=0.02）；95％置信区间的下边界在预先规定的9个百分点的非劣效性余量之内。在一项敏感性分析中，将56天后的所有缺失数据归咎为治疗失败（干预组例患者中有例[93.5％]复张，保守治疗组例中有例[82.5％]复张）风险差异为11.0个百分点（95％CI，18.4至3.5）超出了预先设定的非劣质性余量。保守治疗导致的严重不良事件或气胸复发的风险低于介入治疗。

结论：尽管主要结果对保守的关于缺失数据的假设没有统计学上的意义，但该试验提供了相关的证据表明，保守治疗原发性自发性气胸的疗效不逊于介入治疗，发生严重不良事件的风险较低。（由急诊医学基金会和其他机构资助;PSP澳大利亚新西兰临床试验注册编号，ACTRN76）

在英国，15岁或15岁以上的人每年因自发性气胸住院的比例约为/万。三分之一的病例是原发性的，既往没有已知的气胸或明显的肺部疾病。目前原发性自发性气胸的治疗存在相当大的争议，但最常见的治疗方法是介入引流，有时进展为手术干预。然而，插入胸管通常是痛苦的，会导致器官脏器损伤、出血和感染。插入胸管通常需要住院治疗，首次诊断为自发性气胸的患者平均住院时间为4天。如果术后漏气症状持续存在，会增加额外的风险，并发症的出现和增加住院费用。另一种治疗方法是保守管理，对气胸在生理上有重要意义的病人保留干预措施。然而，目前并没有随机对照试验的指导性数据来比较保守治疗和介入治疗的相对益处和风险。我们假设保守治疗可能是一种有效且可接受的治疗选择，周内全肺再扩张的患者与介入治疗的患者比例相似，以及更短的住院时间，更少的干预措施和更少的并发症，以及更低的气胸复发的风险。

方法

试验设计与监督

原发性自发性气胸(PSP)试验是一项多中心、具有前瞻性、随机、开放标签、非劣效性试验，在澳大利亚和新西兰的39医院进行。该协议书已被国家和州道德委员会批准，并已在此前发表。统计分析计划已在线发布。协议书和统计分析计划可在NEJM.org上查阅本文全文。所有患者均提供书面知情同意书。年龄在14岁到50岁之间的患者，如果他们有单侧的(即根据柯林斯法(胸膜间隙总和，6cm)，在胸片上有32%或更多的原发性自发性气胸。

随机取样

将患者按1:1的比例随机分为气胸介入治疗组(干预组)和保守治疗组(保守治疗组)，按试验点分层;采用自适应偏性置币法(urn)技术进行随机化分配20。西澳大利亚大学主办了一个基于web的随机化系统(FileMakerServerAdvanced)。随机治疗方法的性质意味着，试验组的分配并未被所有参与治疗的患者和临床医生所掩盖。

试验的治疗方法

所有患者均根据需要接受常规镇痛治疗（对乙酰氨基酚，布洛芬以及口服或静脉给药阿片类药物）。而且，如果患者在自然呼吸的情况下通过脉搏血氧饱和度（Spo2）测量的血氧饱和度低于92％，则应予吸氧。

干预组

一个小口径(12F)seldinger式胸管被插入并附着在水下密封装置上，没有吸力。1小时后行胸片检查。如果肺部重新扩张，水下排水管不再冒泡，则用三通旋塞关闭排水管。4小时后，如果病人病情稳定，胸片复查显示气胸未再发，则将引流管移除，病人出院。如果最初的引流管插入没有在影像学上缓解(影像学提示肺部复张），或者在观察中出现气胸复发，则打开塞子，重新进行水下密封引流，医院。随后的干预由主治医师自行决定。

保守治疗组

在复查胸部X光片之前，观察患者至少4个小时。观察后，如果患者未接受吸氧并且可以舒适地行走，则应使用镇痛剂并出示书面说明予出院。在以下情况下，允许进行保守治疗方案的干预：尽管有足够的镇痛作用，但临床上仍然存在明显的症状；胸痛或呼吸困难妨碍活动;患者不愿继续保守治疗;病人的情况变得不稳定。（收缩压90毫米汞柱，心率(每分钟心跳数)大于或等于收缩压(毫米汞柱)，呼吸频率大于(每分钟呼吸30次)或在自然呼吸情况下患者血氧饱和度小于90%。）或重复胸片显示气胸扩大或患者病情恶化。在这些情况下，随后的干预由主治医师决定。主要的非劣效性结果是由主治医师在随机化后8周内通过原发性自发性气胸的完全影像学消退（肺完全扩张）来确定。在56天后进行了8周就诊的患者的数据被视为缺失，除非以后的胸部X光片显示持续性气胸，从而证实治疗失败。进行了两项敏感性分析:在一项分析中，8周窗口延长至63天，而63天后进行8周访视的患者的数据被视为缺失，除非后来的胸片显示持续性气胸，从而确认治疗失败;在另一项分析中，对56天后进行8周临床访问的患者的数据归为失效。次要结果包括对主要结果的按方案分析；由两名不知道试验组任务的放射线医师审查后，在8周内完成了肺的完全扩张，直到症状完全缓解的时间，该时间定义为无痛苦且无镇痛作用；气胸复发，定义为先前的胸部X光片在拔除所有胸管后24小时或更长时间已确认完全消退后的同侧气胸；不良事件;严重不良事件；前8周的住院时间；侵入性手术和放射学检查的数量；休假天数；持续性漏气，定义为胸管引流持续72小时或更长时间；和对患者的满意度，以对问题的回答来衡量。您对气胸的整体治疗结果是否满意？在李克特六点量表上：非常不满意，不满意，稍微不满意，稍微满意，满意或非常满意。

统计分析

假设干预组中99％的患者气胸可以在8周内消退，假设名患者的样本必须检测9％的绝对非劣效性（单侧α水平为5％，（95％）。通过产生双向95％置信区间并使用较低的2.5％尾部比较观察到的数据来测试非劣效性。在没有任何先前确定的非劣效性的情况下，呼吸和急诊医师指导委员会认为，保守治疗组的成功率为90％，而干预组在8周后的预期成功率为99％。这个结果医生和患者都可以接受。考虑到20％的失效率，我们计划招募名患者。

主要分析是基于8周时所有病例的全部有效采集。主要结果采用百分率和绝对风险差异的估计以及双边非劣效性检验。原始的统计分析计划未指定8周就诊的窗口，也未定义主要的放射影像数据处理方式结果。这些问题事后被认为很重要，因为试验的目的是确定在进行8周的访问时是否存在解决方案。通过在56天后进行了8周访视的患者中，将主要的结果数据视为缺失，并进行两次敏感性分析以帮助确定信息审查的效果，并将缺失数据作为治疗失败进行统计，从而实现该目标。其他分类变量通过绝对风险差异和相对风险的估计以及双边检验进行分析。计数变量通过相对比率的估计进行分析。KaplanMeier曲线和Cox危险比估计分别用于X线片消退时间、症状消退时间和同侧气胸复发时间。采用顺序回归法进行李克特量表满意度评分。使用逻辑回归来评估亚组效应。所有的分析都使用了9.4版SAS软件。

结果

患者情况

年7月至年3月，我们对例患者进行了随机分组(干预组例，保守组例)(图1)。患者基线特征见表1、表S1。保守治疗组例患者中有例(84.6%)未接受任何干预，但有25例(15.4%)接受了干预，原因见表S2。干预组10例(6.5%)患者拒绝任何干预，护理管理保守。干预组5例，保守治疗组11例，共16例，8周随访56~63天;另外6例患者(干预组1例，保守治疗组5例)在9周后进行8周评估(图S3)。

主要结果

在完整病例分析中，如果在56天后进行了8周的访视，则将数据视为缺失，干预组的例中有例（98.5％）在8周内得到解决，而在保守治疗组例中有例（94.4％）（风险差异，4.1个百分点；95％置信区间[CI]，8.6至0.5；非劣质者，P=0.02）；95％置信区间的下边界在9个百分点的非劣质性范围内。在敏感性分析中，当将8周访视就诊时间延长至63天时，分辨率的非劣性得以维持（干预组例患者中有例[98.5％]，保守治疗组例中有例[94.9％]）（风险差异，3.7个百分点；95％CI，7.9至0.6），但将56天后的缺失数据归因于无效数据时，则不能维持（干预组例患者中有例[93.5％]，例中例[82.5％]）（保守治疗组）（风险差异，11.0个百分点；95％CI，18.4至3.5）。

二次结果

影像学消退

干预组影像学消退的中位时间为16天(四分位间距，12至26天)，保守治疗组为30天(四分位间距，25至54天)(危险比，0.49;95%CI,0.39~0.63(图S4)。有10名干预组患者拒绝接受干预治疗，并且按方案分析，干预组名患者中的名（98.4％）在8周内具有缓解，而在保守治疗组的名患者中有名得到缓解（94.6％））（风险差异为3.8个百分点；95％CI为8.3至0.7）。

放射科医生比治疗临床医生更有可能评估在8周就诊时获得的放射线照片是否显示缓解，风险差异为5.9个百分点（95％CI，8.8至2.9）（表S3）。对于放射科医生可获得在8周就诊时获得的X光片的患者，不知道试验组分配的放射科医生评估了干预组中例患者中的例（91.9％）和在保守治疗组中例中例（94.8％）患者影像学提示消退，而临床医生在介入治疗组中评估了例患者中的例（99.2％），在保守治疗组中例中有例（99.1％）中的患者提示消退。

症状缓解

干预组名患者中的名(93.4%)和保守治疗组名患者中的名(94.6%)在8周内症状完全缓解(风险差异1.1个百分点;95%置信区间，4.4到6.7)。两组的症状缓解时间无显著差异，干预组的中位时间为15.5天(95%CI,12至23天)，保守治疗组的中位时间为14.0天(95%CI,12至19天)(风险比，1.11;95%CI,0.88~1.40(图S5)。

复发

干预组在前12个月的复发率高于保守治疗组:例干预组患者中有25例复发(16.8%)，在例保守组患者中有14例(8.8%)(绝对风险差为8.0个百分点;95%CI,0.5至15.4)(表2)。保守治疗组前12个月直至气胸复发的时间比干预组更长（风险比，0.59；95％CI，0.34至1.02）（图S6）。

不良事件

干预组共有41例患者，保守治疗组共有13例患者发生了至少一项不良事件（相对危险度为3.32；95％CI为1.85至5.95）。干预组中的19例患者和保守治疗组中的6例发生严重不良事件（相对危险度，3.30；95％CI，1.37至8.10）（表2和3）。两组中大多数不良事件直接发生于插入胸管或使胸管就位时。在气胸康复后，保守治疗组中有1人因自杀死亡。

其他次要结果

干预组78例患者和保守治疗组15例患者胸管放置72小时以上(相对危险度5.51;干预组52例，保守组12例(相对危险度4.56;95%CI,2.53~8.20(表2和表S4)。与保守治疗组相比，干预组的相对手术进展率为4.21（95％CI，2.10至8.41）（表2）。干预组患者前8周的平均住院天数（±SD）为6.1±7.6天，同期平均出院时间为10.9±12.7天，而同期分别为1.6±3.5天和6.0±7.3天对于保守治疗组（HodgesLehmann位置偏移[干预组减去保守治疗组]），住院时间分别为2.8[95％CI，1.8至3.6]和2.0[95％CI，1.0至3.0]，请休假一天（表2以及表S5和S7）。介入管理满意度与保守管理满意度的比值为0.68(95%CI,0.43:1.07)，比值越低，介入管理满意度越低。没有证据表明治疗效果的改变(相互作用)是根据预先指定的亚组来定义的，这些亚组包括年龄、临床医师估计的气胸的大小、症状持续时间或吸烟情况(表S8)。

讨论

与中度到大型原发性自发性气胸的介入治疗相比，该保守治疗的随机对照试验提供了适度但统计上薄弱的证据，表明保守治疗在8周内不逊于影像学缓解的介入治疗，使用9-百分点差值；两种方法之间，直到症状完全缓解的时间没有实质性差异。与介入治疗相比，保守治疗可以使85％的患者免于侵入性干预，减少住院天数，降低胸管引流的可能性，减少手术的需要，不良事件和严重不良事件更少了。在保守治疗组中，早期气胸复发患者的百分比也较低。

我们的试验探索了是否所有原发性自发性气胸患者都需要初始常规引流的基本概念。该研究在39个中心进行，涉及农村、城市、二级和三级卫生保健机构，在对随机治疗进行标准化的初始方法后，按照临床医生的通常做法对他们进行后续干预。只有中到大型原发性自发性气胸的患者被包括在内，大多数临床医生会进行介入治疗。招募仅限于那些首次出现原发性自发性气胸的患者(在受影响的一侧)，以避免先前治疗的混淆效应。14至50岁的年龄降低了包括继发性气胸患者的可能性。

我们的实验有几个不足。不可能掩盖对患者或临床医生的试验组任务。与不了解试验组任务的独立放射科医师相比，治疗临床医生更有可能报告接受介入治疗的组的完整放射学表现，这使主要结果偏向于介入治疗。尽管我们使用了多种影像学检查来确定气胸复发，但仍有可能错过了一些复发发作，并且两组之间出现复发症状的阈值可能有所不同。与介入治疗相比，保守治疗与原发性自发性气胸出现后的前3个月内发生复发的频率不同，而介入治疗的复发率要低。尽管初期再通气，其中一些早期复发仍可能代表持续的缓慢渗漏，或者可能是由于肺部快速扩张（以及内脏胸膜伤口），无论是否使用抽吸，都会导致身体的损伤，与以下观点相反：如果肺扩张，则内脏胸膜和顶壁胸膜之间可能会形成粘连。

一个主要的限制是，最初的统计分析计划没有规定8周访视的窗口，也没有规定如何处理丢失的主要结果的放射学数据。这些问题很重要，因为22位在4周访视时未解决问题的患者在其计划的8周访视时（在56天后发生）就已解决。尽管通过在56天后进行了8周访视的患者中，将主要结局数据视为无效来解决此问题，并进行了两次敏感性分析以帮助确定信息审查的效果，并将缺失数据作为治疗失败来进行统计，这些方法导致了统计上的脆弱性，需要被视为探索性的。在将所有丢失的数据归为失败的敏感性分析中，保守治疗组在56天时的放射照相分辨率风险差异为11个百分点，而95％置信区间的下限为18个百分点。然而，中位时间直到症状消退(大约2周)在两组中是相似的，一小部分残留气胸可能只有在航空旅行中才有临床意义。次级分析没有经过多次比较的调整，不应该用来推断确定的治疗效果。

本试验提供的适度证据表明，保守治疗在8周内对中度至重度原发性自发性气胸的影像学消退方面并不逊于常规的介入治疗。保守治疗使85%的患者免于介入治疗，住院或休假的天数减少，手术率下降，严重不良事件或气胸复发的风险低于介入治疗。

原文题目：ConservativeversusInterventionalTreatmentforSpontaneousPneumothorax