作者：温馨，王国年，哈尔滨医院麻醉科

乳腺癌手术（breastcancersurgery，BCS）术后超过35%的患者出现急性疼痛，20%～30%患者经历慢性疼痛。手术应激及疼痛通过释放血管生长因子、抑制自然杀伤（naturalkiller，NK）细胞与细胞介导的免疫功能促进肿瘤转移。BCS传统麻醉方法是全身麻醉（generalanesthesia，GA），椎旁神经阻滞（thoracicparavertebralblock，TPVB）作为GA的替代方法，对呼吸干扰小、循环抑制轻，镇痛效果确切。此外，局麻药能增加NK细胞活性，与挥发性麻醉剂和阿片药物相比降低肿瘤复发风险。

其他应用于BCS的局麻方法包括：胸段硬膜外镇痛（thoracicepiduralanalgesia，TEA）、胸膜腔内阻滞（interpleuralblock，IPB）、胸壁神经阻滞（pectoralnervesblock，PNB）、肋间神经阻滞（intercostalnervesblock，INB）和切口局部浸润麻醉等。

1TPVB的临床应用

椎旁间隙是脊柱旁潜在的楔形空隙，以肋横突韧带为后壁，以椎体后侧面、椎间盘与椎间孔为内侧界，以壁层胸膜为前外侧界。椎旁间隙中脂肪组织内有脊神经、背侧支、交通支、交感神经干及肋间血管等走形。内侧经椎间孔与硬膜外间隙相通，外侧与肋间隙相连。在此间隙注入局麻药可阻滞间隙上下方脊神经和交感神经，肋间神经又是脊神经的延续，故可阻断肋间神经支配的皮区和肌肉，减轻乳腺手术带来的疼痛。

1.1TPVB技术

TPVB可采用解剖定位法、神经刺激器法和超声引导法，应用神经刺激法失败率为11.5%，而超声引导法为6.1%，超声辅助下安全性和精确度更高。PVB单点注射（asingleinjectionPVB，s－PVB）用药少、更舒适，且0.5%布比卡因15ml可以阻断1～8个皮节的感觉神经。Kasimahanti等发现腋窝淋巴结清扫术中，采取两点注药较s－PVB术后24小时内麻醉药用量明显减少。多节段阻滞（amultilevelPVB，m－PVB）与s－PVB相比注入更多局麻药，可能延长镇痛时间，但操作引起并发症概率增加。根据手术需要，TPVB可选择单侧或双侧阻滞，后者成功应用于胸腹部手术，尽管应用更多局麻药，但尚无全身毒性反应报道，气胸、低血压发生率低。

1.2用药方案

Terkawi等认为局麻药中加入芬太尼能减轻术后24h、72h静息痛和运动痛，同时减少术后静息和运动状态下急性疼痛的发生。相反，Hashemi等发现布比卡因中加入芬太尼没有明显抑制腹腔镜下胆囊切除术后疼痛及并发症的发生。因此，局麻药物在TPVB中的应用及最佳剂量尚需进一步研究。

1.3镇痛时间

s－PVB减轻术后急性疼痛，但持续时间不足24h。可乐定（75μg）是α2肾上腺素能受体激动剂，与局麻药混合应用，可使镇痛持续至术后48～72h，减少术后麻醉药用量，补救镇痛时间明显延长。持续椎旁阻滞（acontinuousPVB，c－PVB）能否实现满意的术后镇痛尚存争议，有待深入研究。布比卡因脂质体可能延长TPVB镇痛时间，但相关研究较少。

1.4TPVB与慢性疼痛

术后慢性疼痛指术后疼痛持续3个月以上，急性疼痛管理不当是导致术后慢性疼痛的主要危险因素。有证据证明，无论是s－PVB还是c－PVB均可以降低乳腺切除术后慢性疼痛发生率。但Karmakar等发现，乳腺癌改良根治术行TPVB联合GA不能降低术后3、6个月慢性疼痛的发生风险，但对降低疼痛评分有益，使患者的身体及精神健康相关生活质量更高。

2TPVB与免疫功能

挥发性麻醉剂、阿片药物均降低人体T淋巴细胞、NK细胞等免疫细胞活性，从而影响术后感染率及治愈率，潜在性影响乳腺癌预后。而丙泊酚对免疫功能影响小，甚至可能保护机体免疫功能。Deegan等比较了TPVB、丙泊酚镇静组与七氟烷复合阿片药物组对原癌基因因子，包括细胞因子、基质金属蛋白酶（MMP）、抗肿瘤发生因子水平的影响。结果显示TPVB组能调节细胞因子水平，IL－10水平明显增高，从而表现出抗肿瘤和抑制转移的作用。

总之，丙泊酚与TPVB联用能增强免疫防御能力，抑制肿瘤发展。Exadaktylos认为BCS应用TPVB降低了术后近1～1.5年肿瘤复发和转移的风险。然而上述结论与Karmakar等的研究结果相悖，他发现无论是s－PVB还是c－PVB与GA复合，术后5年局部复发、转移扩散以及死亡风险与单纯GA相比均无明显区别，PVB仅有短期作用优势，对长期预后无明显影响。Koonce等发现，尽管局部麻醉有降低乳腺癌复发的趋势，但单变量分析没有统计学意义。总之，TPVB对乳腺癌患者预后的影响尚未得到统一结论，需要大量实验进一步探究。

3TPVB优势

①减轻术后疼痛，减少阿片药物使用及相关副作用，如恶心、呕吐。

②提高患者对疼痛控制的满意度。

③缩短住院时间，提高患者术后恢复质量。

④减轻免疫抑制，可能改善患者预后。

4不良事件

早在年Lonnqvist等报道了解剖定位下PVB总失败率是10.1%，并发症发生率为：低血压4.6%，血管损伤3.8%，穿破胸膜1.1%，气胸0.5%。随着麻醉技术的发展，超声引导下操作明显提高穿刺精确性，一项超过例TPVB的调查发生并发症的概率为0.7%。

Pace等调查了名乳腺癌患者，单侧PVB出现并发症概率是0.35%，双侧PVB为0.88%，均未出现穿破胸膜、气胸及药物异常扩散，低血压、心动过缓4例，局麻药毒性反应2例。

5与其他局部麻醉对比及联合应用

5.1胸段硬膜外镇痛（TEA）

TPVB与TEA相比仅阻滞一侧脊神经和交感神经，应用于单侧乳腺手术时可以避免双侧交感神经阻滞引起的低血压等不良反应。Ding等比较TEA与TPVB在开胸手术中的应用发现，TPVB在术后4～8h、24h、48h可以提供与TEA类似的镇痛效果，减少尿潴留、恶心呕吐、低血压的发生，阻滞失败率也较低。

5.2胸膜腔内阻滞（IPB）

IPB是将局麻药注入到胸膜腔内，药物从胸膜腔扩散到胸内、浆膜下筋膜及肋间内肌，阻滞同侧多个胸段交感神经。但针尖位置不当会发生气胸、血管或支气管内感染。与TPVB相比，IPB能为BCS患者提供相似的术后镇痛效果，减少术后一周内麻醉药用量，既避免BCS术后慢性疼痛的发生，又能减少术后肺部并发症。尽管如此，IPB阻滞神经效果不及TPVB完全，因为IPB注入的局麻药由于重力作用多聚集在胸膜腔最低处，扩散范围很大程度上由体位决定，阻滞范围不及T2平面，不能为腋窝淋巴结清扫提供有效镇痛。

5.3胸壁神经阻滞（PNB）

超声引导下PNB是一种简单且有效的神经阻滞方法，胸神经阻滞Ⅰ（PecsⅠ）将局麻药注入胸大肌胸小肌之间，可以完全阻断胸外侧和胸内侧神经，为胸壁内侧、中部及外上部提供镇痛。由此发展而来PecsⅡ，是在胸大小肌间、胸小肌和其深面的前锯肌间注入局麻药，对腋窝淋巴结清扫至关重要。此外，前锯肌平面阻滞可为前外侧胸壁提供镇痛。

TPVB复合PecsⅠ与TPVB复合丙泊酚镇静相比，复合PecsⅠ组患者更为舒适，术后8h视觉模拟评分明显降低，而并非术后24h，说明TPVB复合PecsⅠ能减轻术后即刻疼痛。镇静条件下，s－PVB与PecsⅡ联合应用于BCS，患者接受度与医生满意度较高。Kulhari等比较了PecsⅡ或TPVB应用于乳腺癌改良根治术时，PecsⅡ组术后24h吗啡用量明显少于TPVB组，且第一次需要吗啡的时间较长，但术后18h和24hPecsⅡ组疼痛程度更重，据此推测PNB可能成为TPVB的替代镇痛方法。

5.4肋间神经阻滞（INB）

比较TPVB与INB镇痛效果发现，肋间神经阻滞能降低术后24h舒芬太尼用量，降低术后4h、6h静息疼痛评分及术后4h运动疼痛评分。两组患者术后镇痛效果以及患者满意度基本相同。超声引导下INB较TPVB有以下优势：①穿刺点远离椎旁区域，不易发生局麻药向硬膜外扩散，局麻药扩散减少使其作用充分，镇痛效果好；②靶点表浅，相对而言不易发生气胸；③可以根据乳腺肿物所在位置选择阻滞的节段。但INB穿刺点较多易引起患者不适，且操作所需时间较长。

5.5局部浸润麻醉

BCS手术中应用c－PVB与切口局部浸润麻醉相比，c－PVB组疼痛评分较低，但无统计学意义。乳腺改良根治术中同时应用0.5%罗哌卡因，TPVB镇痛效果较局部浸润麻醉更完善，疼痛限制活动更少。以上结论强调了TPVB的重要性，且证明应用局麻方法减轻术后疼痛是合理且有效的。

3小结

术后镇痛现主张多模式镇痛理念，即联合应用多种麻醉方式或药物达到有效镇痛的目的。神经阻滞技术无疑是理想术后镇痛方案的重要组成部分。超声引导下应用TPVB展现出一系列优势，如降低疼痛评分、减少阿片药物应用从而降低恶心呕吐等并发症的发生。TPVB已经替代胸段硬膜外镇痛成为乳腺癌手术局部镇痛的金标准，与其他神经阻滞联合应用可能实现完善的镇痛，因此需要更多研究指引选择适宜的个体化麻醉方案，使现有技术最优化。TPVB还可以减轻免疫抑制和炎症反应，但其与乳腺癌术后再发的关系尚待进一步研究。

原始文献：温馨,王国年.椎旁神经阻滞在乳腺癌手术中的应用进展[J].现代肿瘤医学,,27(18):-.预览时标签不可点