随着健康意识的提高，健康体检越来越普及，在正常人群中进行体检，发现的肺结节也越来越多。发现肺结节后，该怎么办呢？置之不理，还是积极处理，是摆在医患之间的现实问题，困扰着医务人员和患者。患者苦恼着被发现的肺结节，医生困惑着该如何处理才是恰到好处。

原本是为了排查肺癌，早发现，早诊断，早治疗，以免贻误病情，发现太晚，失去治疗机会。原本是为了救治患者，为了预防疾病。可是如今越来越多的肺结节，却引来了越来越多的苦恼和困惑，为了这个体检出来的疾病，让人不知所措。不管吧，它在哪里，担心它由小变大，失去治疗机会。管它吧，需要手术，在胸腔打孔、或切开胸腔，切除掉那个带有肺结节的肺叶或肺段。这种处理，切除了肺结节，却也同时切除了一部分肺组织，或许会影响一定的肺功能，或许有部分患者会出现疼痛、咳嗽、气紧。若是肺癌，捡了一条命，付出一点代价，也是值得。如果是良性的，无关紧要的结节，这样开胸打洞，是不是觉得有些亏。也有人说，不亏呀，切除了，你就安心了。似乎很有道理，是的，切除了一个小小的结节，却留下了一个或几个瘢痕，这种苦楚是不是只有自己才能体会得到。

近些年来，医生们也为此苦恼，为不能在术前明确诊断而苦恼。尽管有些办法有些知识，可以帮助分析结节的良性和恶性，但确实有些结节，目前的医学技术手段难以在术前区分良恶性，需要手术后的病理检查，才能确诊。

为此，国内外的医学专家们商讨研究了很多关于肺结节的诊治指南和共识意见。旨在指导哪些肺结节应该随访，哪些肺结节应该外科手术，为了更好地把握手术适应症、手术策略和选择合适的手术方式，医生们进行了很多的研究。

发表在《重庆医学》年1月第48卷第2期·专家述评中的文章“肺结节的外科治疗策略”中，对肺结节的外科治疗策略，做了详细的阐述。

对于确需手术的患者，应遵循肺部手术的原则：在最大限度切除病灶的同时，最大限度地保留正常肺组织，使患者尽可能地拥有正常的生活质量。对进一步需要外科处理的患者，应根据肺结节的大小、位置、病变特点和患者的实际情况采取个性化的治疗。

1肺结节的外科治疗策略

1．1孤立性肺结节(solitarypulmonarynodule，SPN)

1．1．1实性结节

(1)术前未明确性质的实性结节，若直径小于10mm，建议行亚肺叶切除。结节位于肺野外1／3的病灶可以考虑楔形切除。冰冻快速病理

检查结果为浸润性肺癌的患者，需再次行相应肺段和肺门淋巴结采样病理检查，如肺门和肺段淋巴结阳性的患者需中转行肺叶切除并系统清扫肺门及纵隔淋巴结。

(2)直径大于或等于10mm的实性结节，术前未明确诊断的肺野外1/3的病灶行楔形切除后行快速冰冻病理检查，病理检查报告为恶性肿瘤的，需行肺叶切除和系统性淋巴结清扫，肺内深部结节，根据评估为恶性肿瘤可能性大的可以直接行肺叶切除，根据快速冰冻病理检查结果决定是否进行系统淋巴结清扫。

(3)直径小于10mm的肺内深部结节，根据病变的位置行相应肺段或联合肺段切除，并清扫相应的肺段淋巴结进行快速病理检查，病理结果为浸润性肺癌且相应肺段淋巴结阳性者需改行肺叶切除和系统性淋巴结清扫。AIS(原位癌)和微浸润肺癌极少有淋巴结转移，不建议常规清扫纵隔淋巴结。

(4)直径大于或等于10mm的肺内深部实性结节，术前考虑良性病变可

能性大的患者，可先行相应肺段或亚段切除，根据快速冰冻病理检查结果决定是否进一步扩大切除范围。

1．1．2GGN（磨玻璃样结节）

(1)直径小于20mm的GGN，如实性成分小于10mm的病灶，建议行亚肺叶切除；位于肺野外1／3的病灶可考虑楔形切除，但对于直径大于10

mm的病灶，建议最好行肺段切除，便于清扫肺段内和段间淋巴结。肺内深部病灶行肺段切除，并清扫段内和段问淋巴结，病理检查结果为AIS和微浸润肺癌的患者，不建议进一步清扫纵隔淋巴结。浸润性肺癌可以进行肺门和纵隔淋巴结清扫或采样。

(2)直径大于或等于20mm的GGN，如实性成分小于10mm的病灶，可以考虑亚肺叶切除中的肺段或联合肺段切除并清扫肺段和叶间淋巴结，根据快速冰冻病理检查报告决定是否进行肺门及纵隔淋巴结清扫。(3)直径大于或等于20mm的GGN，如实性成分大于或等于10mm，建议肺叶切除+系统性淋巴结清扫。

1．2多发性肺结节

1．2．1单侧多发性肺结节

(1)单侧多发3个以下肺结节，主病灶的实性成分小于10mm，可考虑楔形切除(肺野外1／s)或联合肺段和亚段切除。根据快速冰冻病理检查结果决定是否清扫或相应区域淋巴结采样。单侧3个以上病灶，主病灶的实性成分小于10mm，其他病灶局限于同一肺叶或肺段，可考虑行相应肺段或肺叶切除，不同肺叶的多发性肺结节，可以考虑行妥协性亚肺叶切除[联合楔形切除和(或)联合肺段、亚段切除]，根据病理结果决定是否清扫相应的区域淋巴结。

(2)单侧多发大于或等于3个肺结节，主病灶实性成分的直径大于或等于10mm，主病灶所在的肺叶行肺叶切除术，其余肺结节行楔形或肺段的亚肺叶切除，并清扫相应区域淋巴结。不同肺叶分布有实性成分大于或等于10mm的病灶，可行相应结节的妥协性联合肺段切除，并清扫相应区域淋巴结，这类患者术后应主要依靠化疗和靶向药物等多学科的治疗措施。

1．2．2双侧肺结节

双侧病灶至少一侧可行楔形切除的可以考虑同期手术，为了患者安全，不建议同期双侧肺段或肺叶切除，可以先处理较危险一侧的病灶，多病灶可以采用联合楔形切除或联合肺段或亚肺段切除的方式，根据快速冰冻病理检查结果决定是否清扫相应区域淋巴结，尽量避免采用肺叶切除的方式。术后病理报告为浸润性肺癌的患者可加用化疗

和靶向药物治疗，密切随访对侧病变，如需手术，可以考虑3个月后进行对侧病灶切除术。研究者已观察到部分双侧肺结节患者，在切除一侧主病灶后，经过后续的化疗和靶向治疗，出现对侧病灶缩小消散的现象，可能与术后的靶向和化疗有关，具体原因尚需进一步研究。

2肺结节的术中定位

对于实性成分小于lOmm的肺结节特别是GGN，需要进行术中定位，定位的方式有很多种，常见的有以下几种：

(1)胸腔镜下直接观察，较表浅、存在胸膜凹陷、牵拉的结节，可以直接看到。

(2)术中手指或器械触摸法定位，适用于实性成分大于或等于5mm且临近肺表面的病灶，但对于实性成分小于5mm的GGN或肺内病灶很难成功触及，特别是胸腔镜下尤为困难。也有专家认为直径大于7mm临近肺表面的结节易于触及，而小于7mm很难成功触及。

是否能成功用手指触及肺小结节，除与结节的实性成分多少有关外，也与每个人的经验和手指的感觉有关。

(3)根据人体的解剖标志线进行定位，这需要非常熟悉的胸内解剖和丰富的临床经验，如以医院王群教授为代表的立体解剖定位法。

(4)亚甲蓝定位，在术前用CT定位结节后，利用穿刺针，将亚甲蓝注射在包括胸膜表面的肺内，但等待时间过长，持续时间较短，亚甲蓝易在肺表面扩散，难以精准定位。

(5)印迹法定位，CT下在胸壁上做定位标记，术中根据定位标记，用亚甲蓝等染料进行标记。

(6)经皮肺穿刺放置微弹簧圈：术前通过CT定位，将1枚直径约3mm的金属弹簧圈，通过术前的穿刺置入肺内病灶旁，手术过程中通过探查位于脏层胸膜外的线圈大致位置，根据弹簧圈头端

与病灶的位置关系及病灶深度，对肺部小结节进行较

准确的定位

。

(7)结节旁注射硬化剂，CT定位后在结节旁注射医用胶，便于术中探查，但注射过多可能会影响病理切片。

(8)经皮肺穿刺Hook-wire定位，一种安全、有效的术前定位方法，是目前术前定位的主流方法。其主要依赖定位针前端的倒钩结构，勾

住病灶旁的肺组织予以定位，术中既可视，也可触摸。

但定位后易出现气胸、出血和疼痛等并发症[12

。

(9)电磁导航支气管镜(electromagneticnavigationbron-choscopy，ENB)技术定位，使用ENB的方法可以进行结节的精准定位，但ENB设备昂贵，操作较复杂。

(10)荧光定位，CT定位后在肺结节部位，注射荧光造影剂吲哚菁绿，术中用近红外荧光胸腔镜进行结节部位显影，以达到精准定位结节的目的。

(11)三维重建CT定位，通过CT三维重建下的GGN模型能为肺癌的诊断呈现一个更准确的整体框架。

(12)术中用胸内超声探头进行肺内结节定位，不过这种方法仅适用肺内实性结节，操作时必须充分肺萎陷，尽量减少气体干扰。

(13)切除后的肺叶或肺段标本充气后行CT再定位，此种方法需保持肺叶或肺段的完整，并需得到放射科医生的配合。

3肺结节的切除范围

肺结节切除的范围，遵循传统肺切除的原则：在尽可能切除病变的同时，最大限度地保留患者的正常肺组织，使患者的肺功能得到最大限度的保护。

实性成分直径小于10mm的病灶可以行亚肺叶切除，文献报道肺段切除优于楔形切除，肺段切除可以进行段间和段内淋巴结清扫送检。最终根据快速冰冻病理检查结果调整切除范围，一般AIS和微小浸润性肺癌可行肺段切除，段间病变可进行联合肺段或联合亚肺段等切除方式。对于快速病理检查证实为浸润性肺癌的手术患者，需要进行标准的肺叶切除和系统性的区域淋巴结清扫。

通常AIS（原位癌）不建议清扫相应肺门和纵隔淋巴结，微小浸润性肺癌，需要进行相应区域淋巴结采样送检。

4手术方式

肺结节手术方式

电视胸腔镜(video—assistedthoracicsurgery，VATS)，首选VATS下肺段切除术或肺叶切除术。VATS可以提供良好术野，清扫出更多的纵隔淋巴结，减少淋巴结残留发生率，已是目前主要的手术方式。手术切除范围主要与肿瘤大小和位置等因素有关，也需考虑患者肺功能和基础疾病的因素，所以需熟悉肺结节的手术适应证，制订合适的手术切除方案。

病灶直径大于或等于20mm，特别是实性成分大于50％，不能保证切缘未被浸润或病理为浸润性腺癌，常用肺叶切除术。

病灶直径小于20mm且实性成分小于50％的GGN（磨玻璃样结节）病变，文献报道极少有淋巴结转移，可采用亚肺叶切除。亚肺叶切除分为非解剖性切除(楔形切除)和解剖性切除(肺段切除)。

通常肺段切除用于有亚肺叶切除的指征，但局部切除困难、良性肿瘤可能性大的情况。根据年NCCN指南治疗非小细胞肺癌对无法耐受肺叶切除术或满足以下1项，可以进行亚肺叶切除：

(1)肺结节病理是AIS（原位癌）；

(2)GGN成分大于或等于50％；

(3)结节倍增时间大于d。

对于术前已明确为良性癌变的病灶，尽量采用亚肺叶切除，避免肺叶切除的方式。未明确性质的病灶，可根据结节的性质先采用亚肺叶切除，待快速冰冻病理检查结果决定切除范围。单侧或双侧多发结节，应根据主病灶的性质和特点决定手术方式，优先处理最危险的结节，在患者肺功能允许的情况下，尽量切除手术侧病灶。

双侧病灶可以根据实际情况，选择主病灶一侧肺叶或肺段切除联合对侧楔形切除的方式，术中先行楔形切除再完成对侧的肺叶或肺段手术。

如双侧均为危险病灶，也有学者建议以妥协性肺段或联合肺段(亚段)切除的方式，优先处理最危险一侧病灶。病理证实为浸润性肺癌的患者，术后可采用靶向药等多学科治疗的方式，待患者肺功能恢复后，再进行对侧病灶的肺段或肺叶切除，避免同期双侧肺段或肺叶切除的方式，减少手术风险，保证患者手术安全。

5手术禁忌证

对于严重心肺等器官功能障碍，无法耐受肺叶或肺段切除手术，肺癌已出现全身广泛转移的患者不适宜手术，Ⅲb期肺癌需经治疗降期后才能手术。

同时随着医疗技术的发展，以前不适宜外科手术的患者如肺癌、间皮瘤出现恶性胸腔积液的患者，亦可采用VATS减瘤+热灌注化疗治疗，有效控制胸腔积液，提高患者的生活质量，为后续的多学科治疗创造机会。

6手术操作要点

6．1肺叶切除

肺叶切除遵循无瘤手术的原则，依次解剖离断肺静脉、肺动脉、支气管的方式，术中应根据不同患者的具体情况灵活处理，确保手术安全有效。目前在处理肺血管、支气管和肺组织时，常采用切割缝合器闭合切断，不仅安全而且可靠，但应根据不同组织的厚度，选择合适的钉仓。通常闭合肺血管应采用成钉高度小于或等于1mm的白钉或灰钉，直径小于3mm的血管，采用结扎、Hemolok、钛夹等配合超声刀使用。闭合切断肺组织，可根据组织厚度采用成钉高度在1．0～2．0mm的钉仓，常用的是蓝钉和金钉，闭合支气管需采用成钉高度在2．o～2．3mm的绿钉或黑钉。特别要注意的是闭合切断的肺血管，需解剖和游离足够长度，以免使用切割缝合器时，撕裂肺血管导致意外出血。

6．2肺段(亚段)切除

主要包括靶肺段动脉、靶肺段支气管、肺段平面及段面的处理等。肺部支气管和肺血管的变异很常见，为了精准切除病变所在的肺段或亚段，术前需要进行CTA检查，并根据CTA结果对支气管和肺血管进行3D-CTBA。

(1)靶肺段动脉的处理。游离靶肺段动脉，清扫段内和段间淋巴结，丝线结扎、Hemolok夹或钛夹闭合，超声刀离断靶肺段动脉。

(2)靶肺段支气管的处理。顺靶段动脉游离段和亚段支气管，建议使用成钉高度1.5mm左右的钉仓闭合切断，亚肺段支气管建议使用成钉高度1.0mm左右的钉仓或结扎。

(3)靶肺段肺静脉的处理。

离断段内肺静脉，保留段间静脉。宁可少断、切勿多断肺静脉，无法识别的可不断。

(4)肺段平面的确认。

①膨胀一萎陷法，离断肺段动脉和支气管后，暂停使用吸入麻醉剂，纯氧膨肺，然后单肺通气，适用于肺段动脉离断准确的患者，需要耐心等待，亚肺段、肺段之间有较多交通支动脉时，段间平面可能不明显。

②支气管充气法。快速、简单，不受肺段之间交通支动脉的影响，适合亚肺段平面的确认，但精确程度不如膨胀一萎陷法，医院使用高频呼吸机通气，医院可采用头皮针+50mL注射器的方法，充气时应防止气体进入血管内形成空气栓塞。

③其他荧光法，需要荧光胸腔镜。

(5)肺段或亚肺段面的处理。

①段门：使用超声刀和电凝钩游离肺段支气管和肺血管，使段支气管和肺段血管远离段门结构。

②段面处理：沿肺段平面，使用超声刀或电凝钩，把三维变成二维，便于胸腔镜下使用切割缝合器，严重漏气点予以缝扎，可用医用胶和萘维覆盖肺段创面。

综上所述，随着高分辨率CT筛查的普及，很多肺结节特别是小结节被发现，大部分小结节被切除后，病理证实为AIS（原位癌）、微浸润腺癌和良性结节。亚肺叶切除(楔形或肺段切除)更适合这类患者。

肺结节的外科治疗需要个性化、微创化、精准化的手术方式，根据结节的大小、性质和患者的具体情况，采用不同的手术方式。电视胸腔镜（VATS）是治疗肺结节的重要手段，需要临床医生更加熟悉肺的解剖结构、熟练掌握VATS技术。

目前肺结节的治疗评估指南较多，很多肺结节特别是多发结节，单纯依靠手术很难彻底解决问题，需要多学科综合治疗。临床医生应该根据患者的实际情况选择合适的指南，在考虑患者自身情况下，充分告知手术风险，为其提供有效、经济、安全的处理方案。

参考文献：

重庆医学年1月第48卷第2期·专家述评肺结节的外科治疗策略

李何子，汪天虎(重庆医院／医院呼吸疾病中心)

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