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第一章慢性阻塞性肺疾病（COPD）(3-5分）

1、概念：慢性支气管炎+持续气流受限（在吸入支气管扩张剂后，FEV1/FVC＜70%表明存在持续气流受限）。

2、病因：①吸烟为最常见发病原因，②感染为急性加重的重要因素（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌多见）。

3、机制：①炎症机制：气道、肺实质、肺血管的慢性炎症，中性粒细胞浸润。

4、病理：早期小气道阻塞，晚期通气血流比例失调，缺氧和CO2潴留，发生低氧血症和高碳酸血症、呼衰等。

5、症状：咳嗽、咳痰，气喘、（劳力性）呼吸困难等。

7、体征：视诊桶状胸，触觉语颤减弱，叩诊过清音，听诊呼吸减弱，急性发作期可闻及大量湿罗音。

（注意鉴别：气胸体征为鼓音，胸腔积液实音，支扩为固定湿罗音，左心衰为弥漫水泡音）

8、辅查：肺功能：

①FEV?/FVC＜70%是诊断COPD的必要条件（确诊）。

②FEV?占预计值的百分比（FEV?%pred）是评估COPD严重程度的指标。

③RV/TLC（残气量/肺总量）＞40%用于诊断肺气肿。

④FEV?、FVC、FEV?/FVC、PEF、MMFR（带“F”）的均低，RV↑,TLC↑

9、分级：（口诀：等大）

级别特征

1级（轻度）FEV?/FVC＜70%FEV?占预计值的百分比≥80%

2级（中度）FEV?/FVC＜70%50≤FEV?%pred＜80%

3级（重度）FEV?/FVC＜70%30≤FEV?%pred＜50%

4级（极重度）FEV?/FVC＜70%FEV?%pred＜30%

10、并发症：口诀：呼衰气胸肺心病，慢阻并发应牢记。

自发性气：特点：COPD患者突发性胸痛、呼吸困难，叩诊鼓音，首选X线）

肺性脑病：特点：COPD患者OC?潴留，导致意识障碍、昏迷，首选血气分析，治疗：机械通气。

慢性肺心病：特点：COPD患者出现双下肢浮肿、肝颈静脉回流征阳性。

注：诊断COPD首选肺功能，诊断“COPD并发气胸”则首选X线。

11、治疗：

（1）、稳定期：长期家庭氧疗，可吸入支气管扩张剂或（和）激素。

(2)、急性发作期：①持续低流量吸氧：浓度28%-30%，吸入氧浓度（%）=21+4X氧流量。

②最根本治疗：控制感染；

③激素、茶碱、氨溴索、呋塞米等。

第二章突发性肺动脉高压（助理不考）（0-1分）

1、概念：右心导管测量平均肺动脉压（mPAP）≥25mmHg可诊断肺动脉高压。

2、诊断：青年人+慢性咳嗽咳痰+右心衰（双下肢水肿、颈静脉充盈）+P?＞A?。

3、辅查：首选超声心动图。确诊：右心导管测量。（mPAP正常为12-15mmHg）

4、治疗：首先钙离子拮抗剂，抗凝治疗首先华法林。

第三章肺源性心脏病（1-2分）

1、概念：COPD+右心室扩大+体循环淤血（患者多有肺动脉高压，mPAP≥25mmHg）

2、病因：COPD最常见。

3、机制：①缺氧和高碳酸血症导致肺动脉痉挛，肺动脉痉挛后引起肺动脉高压从而诱发肺心病。

4、症状：胸闷、呼吸困难+（体征）双下肢浮肿+颈静脉怒张。

5、体征：①代偿期：剑突下心脏搏动，P?＞A?，奔马律。②失代偿期：体循环淤血（下肢水肿、肝淤血）。

6、辅查：①首选X线：右心室扩大、中央动脉抗张、外周血管纤细，呈“残根”征象。

②心动图：肺型P波，右心室肥厚（V?R/S≥1，R?V+SV5≥1.05mmV）、电轴右偏。

7、诊断：老年人+COPD病史+右心衰体征+P?＞A?。

8、并发症：

①肺性脑病：死亡的首要原因，首先检查：血气分析。

②心律失常：多表现为房早及阵发性室上速，以紊乱性心动过速最具特征。

③酸碱失衡及电解质紊乱；肺心病=呼酸+代酸。

9、治疗：

①首要措施：控制感染；

②氧疗功能性缺氧导致的肺高压首先；

③控制心衰：A、利尿剂宜选用作用轻、小剂量使用（尿量多时须补钾）

B、首选：毛花苷丙（2-4mg+10ml液体）静推（10-20分钟）

注意：强心剂适应症：感染已被控制，呼吸功能与改善，利尿药无效。

第四章支气管哮喘（3分）

1、概念：支气管哮喘是一种多细胞（嗜酸性粒细、胞肥大细胞）参与的气道慢性炎症（本质）。表现为气道可逆性阻塞性通气功能障碍，与COPD最大区别在于可逆性。

2、病因：与基因遗传(主要）、环境有关，同时受遗传、环境因素双重影响。

3、发病机制：

①气道高反应性及接触过敏原是哮喘发作的特点。

②气道慢性炎症是哮喘的核心机制。

③细胞与体液免疫均参与：属于Ⅰ型超敏反应，特异抗体是IgE。

④哮喘与β肾上腺素受体功能低下和迷走神经张力亢进有关。

4、症状：

①突发气喘、呼气性呼吸困难，发作性胸闷咳嗽；

②重度症状：端坐呼吸，干咳或者咳大量白色泡沫痰，甚至发绀；两大特点：常在夜间及凌晨或者冷空气刺激下发作加重，可逆性气流受限。

③咳嗽变异型哮喘：可仅以咳嗽为唯一症状，特点：日轻夜重。④运动型哮喘：多于运动时出现胸闷、咳嗽、呼吸困难。

5、体征：①发作期：双肺可闻及广泛哮鸣音，呼气相延长。与支气管异物鉴别：支气管异物为吸气相延长。

②重度发作：哮鸣音消失（寂静胸）、同时心率增快、奇脉、矛盾运动。

6、辅查（1）、痰液检查：嗜酸性粒细胞增多。

（2）、肺功能检查（FEV?/FVC下降，为可逆性）

①支气管舒张试验（BDT、可逆性）（首选确诊检查）：吸入β受体激动剂沙丁胺醇和特布他

林，FEV?较用药前增加≥12%，且其绝对值≥ml，为阳性。

②支气管激发试验（BTP、反应性）：吸入激发剂为乙酰胆碱和组胺，如果FEV?下降≥20%,即阳性。

(3)、血气分析：①早期以过度通气为主：二氧化碳↓，导致呼碱。

②晚期以缺氧与二氧化碳潴留为主：氧分压↓，呼吸性酸中毒（CO?潴留）+代谢性

酸中毒（缺氧乳酸增多），提示病情危重，治疗首选机械通气。

（4）、特异性抗体检测：IgE↑。

7、诊断：青少年+突发喘憋+呼气性呼困、肺部广泛哮鸣音+可自行缓解（舒张或激发试验阳性）。

8、治疗：（1）、首要方法：脱离变应源。急性发作治疗原则：能吸入不口服，能口服不注射。

（2）药物治疗发作首选支气管舒张药，重症首选激素。

①β肾上腺受体激动剂：短效沙丁胺醇、特布他林（沙特阿拉伯），长效沙美特罗；

②抗胆碱能药（异丙托溴氨）；茶碱类；

③糖皮质激素：控制哮喘最有效、最重要的药物，有背氯米松，布地奈德（不良反应最小，吸入治疗最常用）。

④白三烯调节剂：抗炎+舒张支气管作用，尤其适用于过敏性鼻炎患者。

⑤色甘酸钠：预防用药，不能作为治疗药物用。（预“防”“色”狼）。

（3）正压机械通气指征：呼衰（重度哮喘治疗无效）+肺性脑病+呼吸停止=机械通气

①轻度：间断吸入糖皮质激素。还有症状则间断吸入β?受体激动剂。

②中度：规则吸入激素，规则吸入或口服β?受体激动剂，必要时静滴。

③重度：静脉滴注激素。持续吸入β?受体激动剂，无效则机械通气。

第五章支气管扩张（2分）

1、病因和发病机制：主要是支气管-肺组织感染（铜绿假单胞菌常见）和支气管阻塞。

2、症状：慢性咳嗽+大量浓臭痰+反复咯血。

3、体征：固定而持久的局限性粗湿罗音。慢性者可有杵状指（题眼）。

支扩好发部位：两下肺支气管，左下叶细长，更易发病。（干性支气管扩张，上叶好发）。

4、诊断（辅查）：①胸片：支气管柱状扩张为轨道征（双轨征），囊状扩张为卷发征（印戒征）。

②高分辨CT(HRCT)：确诊手段，且最常用。

③确定出血部位：支气管动脉造影。

5、并发症：肺部感染、COPD。

6、治疗：（1）：控制感染：第三代头孢、氨基糖苷类、妥布霉素等，铜绿假单胞菌感染可口服喹诺酮类。

（2）：止血：首选垂体后叶素（有冠心病、高血压换用生长抑素），无效考虑介入栓塞，局部病变手术切除。

第六章肺炎（3-4分）

1、分类：

（1）解剖学分类：

①大叶性肺炎（肺炎链球菌多见）

②小叶性肺炎（肺炎链球菌、葡萄球菌）

③间质性肺炎（支、依原体，细菌、肺孢子虫菌）④真菌性肺炎：念珠菌、肺孢子虫菌

（2）病因分类：

①非典型性肺炎：支、依原体，军团菌

②细菌性肺炎：肺炎链球菌、葡萄球菌、克雷伯杆菌

③病毒性肺炎：冠状病毒、腺病毒、流感病毒、呼吸道合胞病毒

(3)患病环境分类：

①社区获得性肺炎（CAP）：肺炎链球菌最常见，流感嗜血杆菌（最常见的杆菌）。

②医院获得性肺炎（HAP）：无高危因素同CAP，有高危因素（年老、基础病）为葡萄球菌、铜绿假单胞菌。

2、各种肺炎的特点：

分型特点

大叶性：①致病菌：肺炎链球菌最常见，致病力为荚膜。（治疗首青霉素）。巧记

“青壮年”经常打“铁”

②诊断：青壮年+受凉史+咳（铁）锈色痰+X线大片状阴影（肺实变）“增强”体质。

③体征（肺实变）：触诊语颤增强，叩诊浊音，听诊支气管呼吸音增强。

小叶性：

①致病菌：金黄色葡萄球菌最常见。致病力为毒素和霉。巧记：“老年人”在“空洞”里“小”声的咳脓黄痰。

②诊断：中老年+咳脓黄痰+X线多发小空洞，见气夜平（空洞）

③治疗：青霉素,MRSA用万古霉素,疗程2-4周,若合并胸腔积液首选检查(治疗)：胸腔穿刺抽液。

克雷伯：

①诊断：中老年+砖红色胶冻样痰+X线：叶间隙弧形下坠。巧记：“伯伯”搬“砖”养小“三”，被老婆打到“肺叶间隙下坠”

②治疗：三代头孢+氨基糖苷类（庆大霉素、阿米卡星）

支、依原体：

①诊断：青少年+刺激性干咳+X线：肺间质改变+冷凝聚试验（+）巧记：我没有IgM抗体，很“冷”快拿“依”服来“支”援我。

②检验：IgM抗体测定（金标准），冷凝聚试验（+）（银标准）

③治疗：首选红霉素，患者罗红霉素、阿奇霉素。（红军）

军团菌:

①诊断:中老年肌痛、头痛+体温39-40℃+X线:斑片状阴影+相对缓脉=老年红军出现高热、肌痛、头痛、

②治疗：首选大环内脂类（红霉素，患者罗红霉素、阿奇霉素）相对缓脉，要大环内脂治疗。

病毒性：①诊断：起病急，症状轻，不典型，X线：磨砂玻璃样改变（典型为肺间质改变）看到肺间质就是病毒性肺炎。

第七章肺脓肿（助理不要求考）（2分）

1、病因和发病机制：

①吸入性肺脓肿（原发性）：病原菌为厌氧菌，经口鼻粘膜吸入致病，首选青霉素治疗。

②血源性肺脓肿：致病菌金葡菌及链球菌多见，经皮肤外伤、疖、痈感染所致，首选头孢治疗。

③继发性肺脓肿：金葡菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌多见。小儿以异物阻塞导致多见。

2、临床表现（诊断）：①吸入性=淋雨、醉酒+寒战、高热（或者精神萎靡、乏力）+咳大量浓臭谈

②血源性或继发性=皮肤溃疡（外伤）、疖、痈+寒战、高热+咳大量浓臭谈+X线:肺实变。

3、辅查：①确诊检查：吸入性痰培养，血源性血培养

②血常规：白细胞、中性粒细胞升高，核明显左移。

③X线：可出现圆形透亮区和气夜平面（薄壁空洞+夜平），纵膈向患侧移位。

4、治疗：

①吸入性肺脓肿：首选青霉素，仅脆弱拟杆菌对青霉素不敏感，则选用林可（克林）霉素和甲硝唑。

②血源性肺脓肿：首选β-内酰胺酶的青霉素或头孢菌素；MRSA敏感选万古霉素或替考拉宁或利奈唑胺。

③疗程：6-8周（串联记忆：有机磷农药中毒6小时内洗胃，胃穿孔手术时间6小时内，外伤缝合（断指再植）6-8小时内，开放性骨折固定时间6-8小时内）

④停药指征：临床症状消失及X线检查稳定后，即可停药。

⑤脓液引流：健侧卧位，有利于脓液排出。

⑥手术治疗适应症：A、大咳血经内科治疗无效或者危及生命。B、并发支气管胸闷瘘。

C、病程超过3个月，内科治疗脓腔不缩小或脓腔过大（5cm以上）不易闭合者

第八章肺结核（4分）

1、肺结核的分型：

Ⅰ型原发性肺结核：①多见于儿童，②好发部位:上叶底部、下叶上部，X线:肺门淋巴结肿大，哑铃型。

Ⅱ型血型播撒型：①婴幼儿和青少年多见，②特点：全身粟粒性肺结核（结节状），最易并发脑膜炎。

Ⅲ型继发性肺结核：成人最常见的肺结核，继发性肺结核最常见的是浸润性肺结核

①浸润性肺结核：上叶尖后段、下叶背段好发，X线:小片状或斑点状阴影（“小”不“点”勾“肩”搭“背”）。

②空洞性肺结核：空洞形成，开放菌阴性综合征，不一定是传染源。

③结核球干酪样病变吸收纤维包裹，特别像肺癌，但是有结核中毒症状。

④干酪性肺炎：多见于机体免疫力低下、体弱者（儿童、老年人）。（干酪性肺炎是肺结核，不是肺炎，要注意）

⑤纤维空洞性肺结核：最常见的传染源（最易传染），x线：肺门垂柳样改变，纵膈向患侧移位，可并发肺脓肿。

Ⅳ型结核性胸膜炎：结核菌侵犯胸膜，可有呼吸性胸痛症状。

Ⅴ型其他肺外结核：按部位分：关节结核、肾结核（外科重点）、肠结核、生殖系结核。

Ⅵ型菌阴性肺结核：三次涂片及一次培养阴性。

2、检查：①首选检查：胸部X线。②确诊检查：痰培养（痰找结核杆菌）或痰抗酸染色。

3、诊断（临床表现）：①肺结核=青少年+低热、盗汗（咳嗽、痰中带血）+抗生素治疗无效。

②痰培养（痰找结核杆菌）或痰抗酸染色阳性。

4、治疗：（治疗原则：早期、全程、联合、适量、规律，早全联适规）

①初治活动性肺结核方案：2HRZE/4HR(强化期2个月，每日顿服HRZE，巩固期4个月，每日顿服HR）

②复治活动性肺结核方案：2HRZSE/(6-10)HRE(强化期2个月，每日顿服HRZSE，巩固期6-10个月，每日顿服HRE)

5、抗结核药物的特点：

药物及简写特点机制作用部位副作用

异烟井INH，H全杀菌剂抑制DNA合成细胞内外周围神经炎，偶有肝损害

利福平RFP，R全杀菌剂抑制mRNA合成细胞内外肝损害（出现黄疸应停药）、过敏反应

吡嗪酰胺PZA，Z半杀菌剂酸性环境细胞内高尿酸（禁用）、肝功能损害、关节痛

链霉素SM，S半杀菌剂抑制蛋白质合成细胞外碱性环境听力障碍（耳毒性）、肾功能损害、眩晕

乙胺丁醇EMB，E抑菌剂抑制RNA合成球后视神经炎（视力表E）

对氨基水杨酸PAS，P抑菌剂干扰中间代谢胃肠不适、肝损害、过敏反应

6、抗结核药物副作用的同音记忆法：（以后一周练听力利肝氨肠胃）

以后一周练听力利肝氨肠胃

↓↓↓

乙-后异-周链-听力利-肝氨-肠胃

↓

乙胺丁醇-球后视神经炎异烟肼-周围神经炎链霉素-听力障碍利福平-肝损害氨基酸水杨酸-胃肠不适

第九章肺癌（4分）

1、解剖分型：

①中央型肺癌：起源于主支气管、肺叶支气管。题眼：老年男性，咯血，肺门部肿块。

②周围型肺癌：起源于肺段支气管以下，在肺周围边部。题眼：老年女性，肺周围肿块（阴影）

2、组织分型肿瘤特点巧记

鳞癌①中央型肺癌，②男性多发(与吸烟有关)③生长缓慢,多为淋巴结转移。吸烟的男人得中央型鳞癌。

腺癌①周围型肺癌，②女性多发；③腺癌早期可侵犯血,管淋巴管；易侵犯胸膜致胸腔积液周围的女人都得了腺癌。

小细胞肺癌①恶心程度最高，②早期最容易发生血行转移，转移到纵膈淋巴结，③首选化疗。小恶人，早转移，要化疗

大细胞肺癌①少见，可发生在肺门附近或肺边缘的支气管；②常可发生脑转移。大细胞脑转移少见（大脑）

3、临床表现：早期多表现为刺激性干咳、咯血、发热、胸痛等；晚期表现为压迫症状（或者非压迫症状）。

压迫症状非压迫症状

①压迫喉返神声音嘶哑①肥大性肺性骨关节病：多侵犯上下肢长骨远端（不是压迫症状，要注意）

②压迫食管吞咽困难②异位促性腺激素：大细胞肺癌多见；异位ACTH综合征：可由

③压迫上腔静脉头颈肿胀,颈静脉扩张小细胞肺癌引起（小细胞肺癌可有内分泌功能）

④压迫交感神经(Horner综合征：眼睑下垂,瞳③分泌抗利尿激素：低钠(血清钠mmol/L)，低渗(血渗透压mOsm/kg)

孔缩小,眼球内陷,同侧额部与胸壁无汗)

4、诊断：肺癌=中老年+咯血、刺激性干咳+贫血、消瘦+X线：肺部肿块（肺门或者肺周围）。

5、检查：①首选检查：胸部X线;；鉴别检查首选CT:（鉴别中央型和周围型肺癌首选胸部CT）

②确诊：中央型肺癌：支气管镜+活检；周围型肺癌：经皮穿刺+活检。（哪项检查最易取到肿块组织就选哪项检查）

③提高人群肺癌筛查检出率的首选方法：低剂量CT。

6、治疗：①小细胞肺癌首选化疗，以及放疗（小细胞肺癌恶心程度高，早转移，手术切治疗除效果差，所以首选化疗）

②非小细胞肺癌首选手术切除；③预防：控烟、戒烟是预防肺癌最有效的方法。

第十章肺血栓栓塞（PTE)（助理不要求考但常考，执业医师常考病历分析）（1-2分）

1、危险因素：①原发性危险因素：下肢深静脉血栓（DVIT）形成。

②继发性危险因素：口服避孕药、妊娠、骨折、手术、创伤、肿瘤等。

2、临床表现：突发呼吸困难、胸痛、咳血（临床不多见）心率增快、休克。（肺梗死三联征：呼吸困难、胸痛、咯血）

附常见三联征：①肾癌三联征：腹痛、血尿、包块；②肠套叠三联征：腹痛、血便、包块；③肛裂三联征：肛裂、乳头肥大、前哨痔；

④Charcot三联征：腹痛、寒战高热、黄疸；⑤主动脉狭窄三联征：胸痛、头晕、呼吸困难；Beck三联征：动脉压降低、颈静脉怒张、心音遥远。

3、诊断：肺血栓栓塞=危险因素(（DVIT）形成、口服避孕药、妊娠、骨折、手术、创伤、肿瘤)+呼吸困难、胸痛+P2﹥A2。

4、检查：①最有价值（确诊）的检查：CT肺动脉造影（CTPA）（联想：冠心病确诊：冠脉造影，下肢动脉硬化确：诊动脉造影）

②银标准：放射性核素扫描肺通气灌注扫描③磁共振成像肺动脉造影④血浆D-二聚体升高

5、治疗:（1）溶栓：时间14天内，确诊后尽早溶栓，溶栓并发症为出血，颅内出血最严重。

（2）溶栓适应症：①肺部大面积梗死：呼吸困难、胸痛、咯血、低氧血症。

②出现休克或右心功能不全(颈静脉怒张、肝淤血)（注意：血压和右心功能正常不溶栓）

（3）溶栓药物：①尿激酶（UK)；②链激酶（SK)；③重组组织型纤溶酶源激活剂（rt-PA）。

第十一章呼吸衰竭（3分）

1、呼吸衰竭的分型：

①Ⅰ型呼吸衰竭：PaOmmHg，机制：弥散功能障碍，多见于重症肺炎、ARDS、肺栓塞。

②Ⅱ型呼吸衰竭：PaOmmHg+PaCO2﹥50mmHg；机制:气道阻塞，多见于copd,呼吸机麻痹

2、常见呼吸衰竭的疾病及机制：

疾病机制原因（解析）巧记

①Ⅰ型呼吸衰竭弥散功能障碍O2的弥散功能比CO2差(所以CO2正常，O2低于正常)Ⅰ型缺氧（CO2正常）

②Ⅱ型呼吸衰竭肺泡通气量下降气道阻塞,O2进不来,CO2出不去(所以低O2高CO2)Ⅱ型缺氧多碳（CO2增多）

③急性呼吸窘迫综合征(ARDS)肺内动静脉分流肺动脉和肺静脉直接相通，血液无法正常氧合，多见于溺水患者ARDS患者溺水后动静脉分流

④肺血栓栓塞通气/血流比例失调通气/血流比例=0.84，肺动脉阻塞，血流减少，通气/血流比例失调肺动脉栓塞后血流减少了

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